Техники реконструктивной хирургии в зависимости от анатомической зоны

Выбор метода хирургической реконструкции после лечения рака головы и шеи в значительной степени зависит от того, какая конкретно конкретно анатомическая зона нуждается в замещении. Эти зоны можно поделить на группы:

• кожа,

• органы и стенки, формирующие полость рта,

• верхняя челюсть,

• нижняя челюсть,

• ротоглотка,

• гортань,

• гортаноглотка.

Кожа

Хирургическую реконструкцию кожи волосистой части головы, лица и шеи могут выполнять как специалисты по опухолям головы и шеи, так и врачи отделения опухолей кожи или общей онкологии. 

Для небольших поврежденных участков применяются методы реконструкции местными тканями или небольшая регионарная пластика с использованием кожи, расположенной близко к дефекту. При ранах значительных размеров может применяться аутодермопластика или более сложные методы реконструкции, вплоть до использования микрохирургической техники.

Органы и стенки, формирующие полость рта

В полости рта наиболее распространенным очагом развития рака является язык, за ним статистически следуют дно полости рта, слизистая оболочка щек, десны, губы и небо. Хирургическое вмешательство в этой области неизбежно приводит к нарушению функций органов и эстетически нежелательному результату. Для этой зоны чаще всего используются являются свободные лоскуты тканей — лучевой и антеро-латеральный бедренный, а также подбородочный лоскут.

Лучевой лоскут

Такой вид лоскута часто применяется, например, после гемиглоссэктомии — удаления половины языка — для его замещения. В этом случае берется часть тканей предплечья вместе с лучевой артерией. Из этих тканей моделируется форма языка, а лучевая артерия сшивается с одной из ветвей наружной сонной артерии (для чего может выполняться дополнительный разрез на шее). 

Это один из наиболее универсальных лоскутов, применяемых для коррекции дефектов зоны головы и шеи. Здесь можно посмотреть пример замещения им ткани нижней губы. 

В связи с тем, что осевое (главное) кровоснабжение кисти руки после изъятия участка тканей остается на одной лишь локтевой артерии, в дальнейшем может возникать отек, скованность суставов, снижение мышечной силы и кожной чувствительности в этой области.

Антеро-латеральный лоскут бедра (ALT)

Антеро-латеральный бедренный лоскут — еще один из основных участков, применяемых для реконструкции дефектов. В этом случае используется кожа, подкожно-жировая клетчатка и иногда мышцы передне-боковой поверхности бедра. Кожная поверхность этого лоскута значительно больше, что позволяет реконструировать более обширные дефекты — например, язык.

Подбородочный лоскут

Этот вариант менее предпочтителен и используется реже — обычно если микрохирургический метод недоступен, или есть противопоказаниях к применению свободных лоскутов. 

При выборе подбородочного лоскута используются мягкие ткани подбородочной области, которые смещаются и фиксируются в зоне дефекта через дополнительный разрез в области дна полости рта. 

Из описанных здесь методов реконструкции органов полости рта подбородочный лоскут технически наиболее простой и не энергозатратный, так как это техника лоскута на сосудистой ножке, при которой нет необходимости использовать микрососудистые швы. Однако кожная площадка такого лоскута может быть недостаточной для коррекции крупных дефектов. Этот подход может применяться для реконструкции дна полости рта или части языка.

Верхняя и нижняя челюсти

Реконструкция верхней челюсти является одной из самых сложных операций в хирургии в целом. Дефекты в этой зоне сложны как с функциональной, так и с эстетической точки зрения: операции на челюстях приводят к потере значительного количества костной ткани, а иногда и мягких тканей, формирующих полость рта. 

Реконструкция челюстей может выполняться с помощью местных или свободных лоскутов (мягкотканных, костных или их комбинаций), а также при необходимости с применением синтетических материалов — пластин и сеток. Помимо лоскутов, описанных в предыдущем подразделе, могут применяться другие, более сложные техники.

Пекторальный лоскут

Суть метода заключается в том, что хирург формирует лоскут из большой грудной мышцы вместе с покрывающей ее кожей и подкожной клетчаткой. Этот комплекс тканей затем перемещается в область дефекта.

Главное преимущество пекторального лоскута — его исключительная надежность. Даже у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда противопоказаны сложные многочасовые микрохирургические операции, этот метод позволяет добиться хороших результатов. Процедура выполняется относительно быстро и не требует специального оборудования для микрохирургии.

После операции может наблюдаться некоторая деформация контура грудной клетки, а у части пациентов — временное или постоянное ограничение подвижности плеча, снижение силы верхней конечности. Эти изменения обычно компенсируются в ходе реабилитации, но требуют специальных упражнений и физиотерапии.

Особенно востребован этот метод в сложных клинических ситуациях — при несостоятельности предыдущих реконструкций, а также в условиях ограниченных технических возможностей. Он остается "золотым запасом" хирургов, позволяя помочь даже тем пациентам, для которых другие варианты реконструкции недоступны.

Малоберцовый лоскут

Суть метода заключается в том, что хирург использует небольшой участок малоберцовой кости вместе с окружающими ее сосудами и мягкими тканями, если это необходимо. Этот комплекс тканей пересаживается в область дефекта и соединяется с местными сосудами под микроскопом. 

Длина взятого костного фрагмента может достигать 20-25 см, что позволяет восстанавливать даже значительные дефекты челюстей. Главное преимущество этого метода — возможность максимально точного воссоздания естественной формы челюсти.

Операция длится несколько часов и требует высокой квалификации хирургической команды. В некоторых случаях уже через несколько месяцев после заживления на восстановленную челюсть можно будет установить зубные импланты.

Важно учитывать, что хотя малоберцовая кость не является основной опорной структурой голени, в редких случаях после взятия лоскута могут возникать временные нарушения опорной функции ноги. У некоторых пациентов, особенно при заборе значительного участка кости, в первые месяцы после операции может наблюдаться неустойчивость при ходьбе, дискомфорт в голеностопном суставе или повышенная утомляемость ноги. Эти явления обычно носят временный характер и компенсируются в процессе реабилитации с помощью лечебной физкультуры и физиопроцедур. Однако в единичных случаях, особенно если нарушались рекомендации по постепенному увеличению нагрузки, могут сохраняться незначительные ограничения при интенсивных физических нагрузках или длительной ходьбе.

Хотя это технически сложная операция, современные технологии, включая 3D-планирование и хирургическую навигацию, значительно повысили ее безопасность и предсказуемость результатов. Для большинства пациентов этот метод становится наилучшим решением, позволяющим вернуться к полноценной жизни после серьезных операций на лице и челюстях.

Лоскуты с использованием тканей передней брюшной стенки

При сложных реконструкциях после обширных онкологических операций в области головы и шеи хирурги могут использовать два вида лоскутов с живота: TRAM-лоскут и более современный DIEP-лоскут. Оба метода позволяют перенести значительный объем собственных тканей пациента для восстановления крупных дефектов скальпа, лица, шеи или подбородочной области.

TRAM-лоскут (transverse rectus abdominis muscle flap, лоскут с использованием прямой мышцы живота) включает кожу, подкожную клетчатку и фрагмент прямой мышцы живота. Его главное преимущество — надежное кровоснабжение за счет мышечных сосудов, что особенно важно при реконструкции сложных трехмерных дефектов. Однако использование этого метода может привести к ослаблению брюшной стенки, и в редких случаях — к образованию грыж живота. Это в дальнейшем может потребовать проведения повторной операции для устранения грыжи.

Более совершенной альтернативой является DIEP-лоскут (deep inferior epigastric perforator), при применении которого хирург берет только кожу и жировую ткань, сохраняя целостность прямых мышц живота. Это стало возможным благодаря микрохирургической технике выделения мелких сосудов, пронизывающих мышцу. DIEP-лоскут обеспечивает такие же отличные эстетические результаты, но с меньшим риском осложнений со стороны брюшной стенки.

Хотя в настоящее время предпочтение отдается DIEP-лоскуту как более щадящему методу, TRAM-лоскут сохраняет свое значение в случаях, когда анатомия сосудов не позволяет выполнить более сложную микрохирургическую реконструкцию. Окончательный выбор методики всегда определяется индивидуальными особенностями пациента и опытом хирургической команды.

Важно: указанные выше большие сложные лоскуты могут применяться для значительного количества анатомических дефектов после операций на органах головы и шеи в целом, а не только после операций на челюстях.

Ротоглотка

Ротоглотка — это анатомическое образование, которое включает в себя основание языка, миндалины, мягкое небо и заднюю стенку глотки. При операциях малого объема для заживления раны достаточно применения метода первичного или вторичного натяжения. Также для закрытия дефектов этой зоны хирург может использовать как репозиционные техники с использованием местных тканей, так и рассмотренные выше лучевой или ALT лоскуты. Для крупных дефектов могут применяться пекторальный или торако-дорзальный лоскуты.

Гортань

После полной или частичной резекции гортани применяется несколько основных методов восстановления, включая ларинготрахеопластику и протезирование гортани, а также вышеупомянутые лучевой и ALT лоскуты.

Ларинготрахеопластика выполняется при неполном удалении органа, когда сохранилась часть хрящевого каркаса. Для восстановления структур гортани используются собственные хрящи пациента или иные лоскуты. Методика позволяет сохранить естественное дыхание через верхние дыхательные пути, и в большинстве случаев — голосовую функцию.

Протезирование гортани предполагает установку специальных имплантов или стентов, которые поддерживают просвет дыхательных путей и помогают сохранить голосовую функцию. Современные протезы изготавливаются из биосовместимых материалов (силикона, пористого полиэтилена) и могут быть как временными, так и постоянными. Основная их задача — предотвратить стеноз (уменьшение просвета органа) и обеспечить адекватное дыхание.

Оба метода требуют тщательного послеоперационного наблюдения из-за риска развития стеноза или дисфагии (нарушения глотания). Решающее значение в успехе операции имеет опыт хирурга и индивидуальный подбор методики в зависимости от объема резекции.

Гортаноглотка

При реконструкции зоны гортаноглотки могут использоваться различные материалы для пересадки, включая как лоскуты из покровных тканей, так и трансплантаты из отделов желудочно-кишечного тракта. Наибольшее предпочтение отдается свободным лоскутам кишечного происхождения, поскольку их анатомическое строение и функциональные характеристики максимально соответствуют естественной структуре глотки. Такие трансплантаты позволяют не только восстановить анатомическую целостность органа, но и обеспечить наиболее физиологичное функционирование реконструированного участка.

При небольших дефектах также допускается использование описанных ранее лучевого и ALT лоскутов. При более обширных поражениях (например, после фаринго-ларинго-эзофагэктомии — удаления верхней трети пищевода с гортанью) применяются комплексные техники с использованием фрагмента кишки. 

Для таких операций могут быть использованы тонкокишечный или толстокишечный лоскуты. Чтобы их получить, выполняется дополнительный разрез на животе и удаляется фрагмент кишки, который будет использован для воссоздания гортаноглотки. Далее с использованием микрохирургической техники восстанавливается проходимость пищевода, что позволяет пациенту продолжать принимать пищу естественным путем.

Несмотря на эффективность кишечных лоскутов в восстановлении протяженных дефектов, их применение имеет ряд недостатков. 

Во-первых, забор фрагмента кишки требует дополнительной полостной операции, что увеличивает риск осложнений в брюшной полости. Во-вторых, микрохирургическое соединение сосудов кишки в области головы и шеи технически крайне сложно и может сопровождаться тромбозами или ишемией (нарушением кровоснабжения) в пересаженных тканях. Кроме того, кишечные лоскуты часто выделяют слизь, что создает дискомфорт для пациента и требует дополнительного ухода за реконструированным органом. Наконец, длительное восстановление и необходимость реабилитации после двух масштабных операций (на брюшной полости и на шее) значительно увеличивают сроки лечения.

В статье описана лишь небольшая часть видов и способов реконструкций после операций в области головы и шеи. Важно понимать, что выбор лоскута в первую очередь основан на опыте конкретного хирурга, а также на анатомических особенностях дефекта, состоянии тканей пациента и оснащении медицинского учреждения, в котором проводится операция.

Выводы

• Разные виды донорских тканей могут быть применены к различным видам дефектов в зависимости от анатомических зон, нуждающихся в реконструкции, опыта конкретного хирурга и оснащения медицинского учреждения.

• Современные технологии позволяют реконструировать даже очень сложные послеоперационные дефекты, возвращая пациентам возможность вести привычный образ жизни.

Что еще почитать

• Атлас микрохирургических техник и реконструкций от Rudolf Buntic (на английском языке)