Классификация опухолей гортани

Анатомия гортани

Гортань – сложный орган, отвечающий за голос, дыхание и защиту дыхательных путей. Основу гортани составляют хрящи, которые соединены между собой суставами, мышцами и связками, благодаря чему образуют цельную структуру.

В гортани выделяют:

• Преддверье — верхний отдел, расположенный над надгортанником. 

• Голосовую щель с голосовыми складками — средний отдел, самый важный для образования голоса.

• Подголосовую полость — нижний отдел, переходящий далее в дыхательные пути. 

Рак гортани делится на типы по месту возникновения, и от этого зависят первые симптомы и лечение:

• Связочный (голосовой) — самый частый (50-60%). Развивается на голосовых связках, поэтому ранний симптом — стойкая осиплость. Как правило, выявляется рано, прогноз обычно благоприятный.

• Надсвязочный — второй по частоте (30-40%). Растет выше связок. Долго проявляется лишь дискомфортом в горле или при глотании, поэтому часто диагностируется поздно и считается более агрессивным.

• Подсвязочный — самый редкий (≤5%). Развивается ниже связок. Долго не имеет симптомов, позже вызывает затруднение дыхания. Из-за этого почти всегда выявляется на поздней стадии.

• Трансглоточный — захватывает несколько отделов сразу (выше и ниже связок). Симптомы смешанные, указывают на обширный рост опухоли.

Полость, образуемая гортанью, выстлана слизистой. Поверхностно слизистая представлена эпителием. В разных отделах гортани он разный:

• В верхней части (надгортанник, складки преддверия) это многослойный плоский эпителий, в котором клетки образуют множество слоев. Он очень прочный, как кожа, и устойчив к трению от пищи.

• В средней и нижней частях (голосовые складки, подголосовая полость) клетки образуют один слой и имеют микроскопические реснички – это мерцательный эпителий. 

Под эпителием расположена соединительная ткань с сосудами и железами, вырабатывающими слизь.

Все эти структуры состоят из разных типов клеток. Из каждой разновидности клеток может развиться злокачественное образование. Вид опухоли под микроскопом (т.е. ее гистологическую форму) определяет то, из каких именно клеток она развилась. 

Классификация гистологических форм

Опухоли гортани — это большая разнообразная группа заболеваний, включающая доброкачественные и злокачественные образования как на эпителии, так и на мягких тканях гортани.

Доброкачественные новообразования гортани раскрываются в отдельной статье.

Плоскоклеточная папиллома гортани — самая часто встречающаяся доброкачественная опухоль гортани, связанная с вирусом папилломы человека 6-го (64% случаев) и 11-го (19% случаев) типов. Папиллома представляет собой «бородавчатый» полип розоватого цвета на слизистой гортани. Чаще всего возникает в области голосовых складок, желудочков гортани.

Папилломы могут иметь множественный характер, а также возникать заново после удаления — это состояние называется рецидивирующим респираторным папилломатозом. Существует риск перехода папилломы в злокачественное новообразование (отмечается у 3-6% пациентов).

Певческий узелок (полип) гортани — небольшое образование на слизистой голосовых связок в виде узелка. Возникает в результате повреждения слизистой вследствие перенапряжения связок или регулярного вдыхания раздражающих веществ, поэтому часто встречается у певцов и курильщиков.

Среди доброкачественных образований выделяют группу опухолей, происходящих из мягких тканей в гортани:

• Хондрома — доброкачественная опухоль из хрящевой ткани, чаще возникает в перстневидном хряще.

• Рабдомиома – доброкачественная опухоль из поперечно-полосатой мускулатуры, >90% рабдомиом взрослого возраста встречаются именно в гортани и гортаноглотке.

• Гемангиома — доброкачественная опухоль из сосудистой ткани.

• Невринома — доброкачественная опухоль, образованная клетками оболочек периферических нервов.

• Липома — доброкачественная редкая опухоль из жировой ткани.

Предраковые эпителиальные образования

Плоскоклеточная интраэпителиальная дисплазия — состояние, указывающее на предраковые изменения в эпителии. Эти изменения имеют две степени выраженности (т. е. злокачественности) — низкую и высокую в зависимости от объема пораженной доли пласта плоского эпителия. Риск перерастания дисплазии в распространяющуюся злокачественную опухоль повышается вместе со степенью злокачественности и составляет от 1,6 до 12,5% соответственно.

Первостепенным фактором риска является табакокурение, особенно в сочетании с алкоголизмом; возможным фактором — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Злокачественные новообразования гортани

Плоскоклеточная карцинома (рак) гортани — наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль гортани. 5-летняя выживаемость составляет 77,4% при локальном поражении — если опухоль не распространяется за пределы пораженного органа.

Известные факторы риска:

• курение,

• злоупотребление алкоголем,

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Для оценки агрессивности и злокачественного потенциала опухоли патоморфолог должен оценить степень злокачественности клеток, составляющих опухолевую ткань. Чем больше внешний вид опухолевых клеток напоминает нормальные, тем выше степень дифференцировки опухоли. Если клетки приобретают все более «уродливые» черты, опухоль относят к низкой степени дифференцировки.

В плоскоклеточном раке гортани выделяют три степени дифференцировки:

• Высокодифференцированная — клетки опухоли максимально похожи на нормальные, могут присутствовать признаки ороговения. Подобные опухоли обладают лучшим прогнозом, меньшим потенциалом к росту и метастазированию.

• Умеренно дифференцированная — клетки имеют больше отличий от нормальных, не достигая уровня атипии, характерного для низкодифференцированных опухолей. У таких новообразований средний уровень агрессивности и промежуточный прогноз.

• Низкодифференцированная — клетки с выраженной атипией, лишены признаков ткани предшественника, активно растут. Эти опухоли склонны к быстрому росту и стремительному метастазированию.

Выделяют некоторые специфические варианты плоскоклеточного рака:

• Веррукозный — бородавчатые разрастания с неровной поверхностью и наложениями в виде корочек. Веррукозная карцинома не метастазирует и имеет более благоприятный прогноз, чем обычный плоскоклеточный рак, с общей выживаемостью 80,3 %.

• Папиллярный — представлен рыхлыми ветвящимися «сосочками», растущими в просвет гортани. Имеет более благоприятный прогноз, чем обычный плоскоклеточный рак: 5-летняя выживаемость составляет 83,1%.

• Веретеновидный — на первый взгляд не отличается от обычного плоскоклеточного рака, однако под микроскопом представлен клетками, напоминающими по форме «веретено». Прогноз заболевания сопоставим с прогнозом при обычной плоскоклеточной карциноме, как правило, выявляется на ранней стадии.

• Базалоидный — особая форма плоскоклеточного рака, характеризующаяся более агрессивным подтипом с худшим прогнозом по сравнению с обычной плоскоклеточной карциномой.

• Лимфоэпителиальный — плохо дифференцированная форма. Пятилетняя выживаемость составляет около 65%. Метастазы в регионарные лимфатические узлы наблюдаются в 50-75% случаев, отдаленные метастазы — в 20-25%.

• Аденосквамозный — считается более агрессивным, чем обычный плоскоклеточный рак гортани. Диагностируется на более поздних стадиях с вовлечением регионарных лимфатических узлов в 40% случаев и отдаленными метастазами в 10% случаев.

Несмотря на отличия в прогнозе и течении вариантов плоскоклеточного рака гортани предпочтительным является хирургический метод лечения. Решение о том, нужно ли дополнительно применять лучевую или лекарственную терапию, врачи принимают индивидуально в каждом случае, учитывая все особенности заболевания и пациента. 

Биомаркеры

Для определения прогноза и выбора лечения опухолей гортани применяются биомаркеры, которые определяются иммуногистохимическим методом:

1. Прогностические маркеры: 

• Ki67 — маркер клеточной пролиферации, дает морфологу и онкологу информацию о скорости деления опухолевых клеток, а следовательно, о степени агрессивности опухоли и риске прогрессирования. Повышен в опухолях, связанных с худшим прогнозом.

• Сyclin D1 — мутация в данном белке-регуляторе, выявленная при иммуногистохимическом исследовании, связана с повышенным риском метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

• E-cadherin — белок, отвечающий за сцепление клеток между собой. Частичная или полная утрата обнаруживается в опухолях с низкой дифференцировкой и региональными метастазами.

• P53 — белок, обладающий антионкогенными свойствами; обнаружение мутации в гене p53 связано с худшим прогнозом и высоким риском метастазирования.

• Bcl2 — проявление данного маркера коррелирует со степенью злокачественности опухоли.

2. Маркеры, влияющие на лечение:

PD-L1 — белок запрограммированной клеточной смерти. Задача исследования заключается в выявлении этого белка в опухолевых и иммунных клетках. Его повышенная выработка делает опухолевые клетки хорошей целью для иммунотерапии. Проявление PD-L21 оценивается при планировании медикаментозного лечения в случаях рецидивирующей или метастатической плоскоклеточной карциномы головы и шеи посредством подсчета CPS (комбинированного положительного показателя). 

Выводы

• Опухоли гортани — это большая разнообразная группа заболеваний, включающая доброкачественные и злокачественные новообразования.

• Плоскоклеточная интраэпителиальная дисплазия — состояние, указывающее на предраковые изменения в эпителии. Риск прогрессии дисплазии составляет от 1,6 до 12,5%.

• Плоскоклеточный рак гортани — наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль. При локальном поражении 5-летняя выживаемость составляет 77,4%. 

• Основными факторами риска развития предраковых и злокачественных заболеваний гортани являются табакокурение и злоупотребление алкоголем. 

• Для определения прогноза течения заболевания и назначения лечения злокачественных опухолей гортани выделяют и используют биомаркеры, среди которых важнейшее значение имеет PD-L1. 

Что еще почитать?

• Материалы National cancer institute о раке гортани для пациентов (на английском языке)