Опухоли гортани под голосовыми связками: лечение и реабилитация

Одна из наиболее редких и сложных в плане лечения форм рака гортани — рак, расположенный в подскладочной области, под голосовыми связками. На его долю приходится до 5% всех случаев рака гортани. Из-за особенностей расположения такие опухоли часто долго остаются незамеченными и у 59% пациентов выявляются поздно.

Подскладочная область — нижняя часть гортани, от голосовых связок до нижнего края перстневидного хряща.

В отличие от рака голосовых связок, быстро вызывающего охриплость, опухоль в подголосовом пространстве может долго расти, не вызывая специфических симптомов. Первым признаком часто становится затрудненное дыхание, когда она уже перекрывает дыхательные пути. Именно поэтому на момент постановки диагноза у большинства пациентов уже выявляется III или IV стадия заболевания.

Методы лечения

Выбор тактики лечения зависит от: 

• стадии заболевания (размера опухоли, ее распространения на соседние структуры, наличия метастазов в лимфоузлах), 

• общего состояния здоровья пациента (статус ECOG), 

• желания пациента. 

Лечение всегда планируется мультидисциплинарной командой врачей.

Хирургическое лечение

Для ранних стадий (I и II) в некоторых случаях могут применяться органосохраняющие операции, например, трансоральная лазерная микрохирургия (удаление опухоли через ротовую полость с помощью лазера). Однако из-за анатомических особенностей подскладочного отдела такие операции технически крайне сложны и применимы не всегда: только при строго ограниченных опухолях T1 без инвазии в перстневидный хрящ или распространения на трахею. Подобные операции выполняются, как правило, в высокопотоковых специализированных отделениях федеральных центров.

Для более поздних стадий стандарт — тотальная ларингэктомия (полное удаление гортани). Это радикальная мера. Операция приводит к потере естественного голоса и необходимости формирования постоянной трахеостомы (отверстия на передней поверхности шеи для дыхания).

Важная особенность: при раке подскладочного пространства высока вероятность распространения опухоли на паратрахеальные (вдоль трахеи) лимфоузлы, трахею и щитовидную железу. Так что часто одновременно с удалением гортани показаны тиреоидэктомия (удаление щитовидной железы), резекция трахеи и центральная лимфодиссекция (удаление лимфатических узлов центрального уровня шеи). Это критически важно для снижения риска рецидива в области стомы, имеющего неблагоприятный прогноз. 

После удаления щитовидной железы требуется пожизненная заместительная гормональная терапия тироксином для поддержания нормального обмена веществ.

Лучевая терапия

Золотой стандарт — интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT) и объемно-модулированная дуговая терапия (VMAT). Лучевая терапия может использоваться в нескольких вариантах:

• как самостоятельный метод лечения, когда операция противопоказана или пациент отказался от нее,

• адъювантная (послеоперационная), для снижения риска рецидива опухоли,

• сочетанная (конкурентная) химиолучевая терапия при местно-распространенных опухолях — к лучевой терапии для повышения эффективности добавляют радиомодификатор, обычно платино-содержащие препараты или таргетный препарат цетуксимаб,

• паллиативная, для контроля симптомов, например, боли или снижения риска кровотечений из опухоли.

При распространенных стадиях рака гортани лучевая терапия в качестве единственного метода лечения имеет существенные минусы: 

• высокий риск рецидива, 

• значительная токсичность при высоких дозах, 

• необходимость длительного лечения (6-7 недель), 

• большее количество возможных осложнений при последующем хирургическом лечении из-за рубцевания тканей.

Также, после лучевой терапии с целью сохранения гортани и естественной анатомии, пациент все равно рискует потерять возможность говорить и глотать. Это может стать показанием для удаления гортани в связи с возможными осложнениями, например, аспирационной пневмонией из-за постоянного поперхивания.

Лекарственная терапия

Индукционная химиотерапия

Данный подход предполагает курс лекарственной терапии до основного этапа лечения. Он рассматривается для пациентов с местно-распространенным процессом, когда изначально единственным вариантом считается удаление гортани. В такой ситуации индукционная химиотерапия дает потенциальную возможность сохранения органа.

Стандартный протокол включает три цикла по схеме TPF (доцетаксел, цисплатин, 5-фторурацил). Дальнейшая тактика определяется эффективностью этого этапа. Существенное сокращение размеров опухоли служит основанием для перехода к лучевой терапии как к основному методу. Если же опухоль остается в прежних размерах или растет, несмотря на терапию, это свидетельствует о ее высокой агрессивности и низкой чувствительности к химиотерапии. В таком случае обоснованное решение — возврат к первоначальному плану и удаление гортани.

Рецидивирущая или метастатическая болезнь

При выборе тактики лечения ключевое значение имеет результат иммуногистохимического исследования — определение уровня белка PD-L1 в опухолевой ткани. На основании этих данных можно планировать лекарственное лечение.

• При выявленной экспрессии PD-L1 (особенно при индексе CPS ≥20) применяется иммунотерапия, в частности пембролизумаб. Он может назначаться как в виде монотерапии, так и в комбинации с химиопрепаратами (5-фторурацил и препараты платины). 

• Если опухоль не экспрессирует PD-L1 или есть противопоказания к иммунотерапии, стандартным выбором становится комбинированная химиотерапия. Часто используется схема, включающая цетуксимаб вместе с цисплатином (или карбоплатином) и 5-фторурацилом.

• Для пациентов, ранее уже получавших химиотерапию (в последние 6 месяцев), но не получавших иммунотерапию, также рассматривается возможность назначения ниволумаба или пембролизумаба.

• Когда противопоказаны как иммунотерапия, так и терапия препаратами платины, используются другие цитостатические препараты. К ним относятся метотрексат, таксаны (доцетаксел) и цетуксимаб.

Рецидивы

Рецидивы рака гортани в целом представляют серьезную клиническую проблему. Частота рецидивов варьируется в зависимости от стадии заболевания на момент первичного лечения: при T1 стадии рецидивы наблюдаются у 5-13% пациентов, при T2 — у 25-30%, а при местно-распространенных формах (T3-T4) — до 30-50%.

Рецидивы могут быть: 

• локальными (в области первичной опухоли), 

• регионарными (в лимфатических узлах), 

• отдаленными (метастазы в другие органы). 

Локальные рецидивы в подскладочной области особенно опасны из-за анатомической близости к трахее и сосудистым структурам.

При рецидиве после органосохраняющего лечения (лучевая терапия или операция, при которой функция органа может сохраниться) показана “сальважная” (спасительная) тотальная ларингэктомия. При рецидиве после первичной тотальной ларингэктомии варианты лечения ограничены и включают лучевую терапию в ранее необлученные области, системную терапию (химиотерапию или иммунотерапию) или паллиативное лечение, в том числе хирургическое удаление рецидивных опухолей.

Наблюдение

Рекомендации по наблюдению после лечения рака гортани отличаются в разных странах. Согласно российским клиническим рекомендациям от 2024 года, осмотры ЛОР-врача с эндоскопией рекомендуются: каждые 1-3 месяца в течение первого года, каждые 2-6 месяцев на втором году, каждые 4-8 месяцев с 3 по 5 год, и ежегодно после 5 лет наблюдения.

Для местно-распространенных опухолей рекомендуется проведение КТ или МРТ через 3 месяца после окончания радикального лечения, далее — при появлении симптомов или подозрений на рецидив. Также важно ежегодное обследование на наличие вторичных опухолей, особенно в легких и пищеводе.

Реабилитация

Реабилитация после операции или лучевой терапии затрагивает несколько ключевых аспектов, главный из них — восстановление способности говорить. Поскольку привычный механизм голосообразования может быть утрачен, могут применяться иные методы голосообразования. Например, пищеводный голос (псевдоголос) — воздух заглатывается и затем, возвращаясь из желудка, заставляет вибрировать стенки глотки, рождая звук. Более современным решением часто становится голосовой протез — небольшое устройство, позволяющее направлять воздух из легких прямо в глотку, создавая четкую и естественную вибрацию. Также существует возможность использовать электрогортань — электронный прибор, который при прикладывании к шее создает механическую вибрацию, преобразуемую в речь.

После полного удаления гортани пациенту обязательно формируют трахеостому. Важно обучиться тщательному уходу за стомой, использовать специальные фильтры-увлажнители. Не менее важна психологическая поддержка. Принятие измененной внешности, нового образа жизни и способа общения требует огромной внутренней работы. На этом пути неоценимы как помощь профессиональных психологов, так и общение в группах взаимопомощи, где пациенты делятся своим опытом и поддержкой, помогая друг другу пройти психологическую адаптацию.

Выводы

• Операция и лучевая терапия могут демонстрировать сопоставимую эффективность. Окончательное решение о выборе метода лечения врач принимает вместе с пациентом с учетом многих факторов

• Ключевые компоненты реабилитации — восстановление голоса, уход за трахеостомой и психологическая поддержка

Что еще почитать?

• Рекомендации по наблюдению и реабилитации после лечения рака гортани и  гортаноглотки от American Cancer Society (на английском языке)