Симптомы, диагностика и стадирование опухолей гортани

Симптомы

Как и многие другие онкологические заболевания, рак гортани не имеет специфических симптомов, которые однозначно указывают на наличие злокачественной опухоли. Однако некоторые проявления, особенно если они не проходят в течение длительного времени, могут быть признаками развития этого заболевания.

Важно подчеркнуть, что большинство симптомов, которые появляются при опухолях гортани, сходны с симптомами воспалительных заболеваний ЛОР-органов (уха, горла, носа). В подавляющем большинстве случаев боль в горле, охриплость голоса, боль в ухе и прочие похожие состояния вызваны вирусными и бактериальными заболеваниями (ОРВИ, ларингитом, фарингитом, отитом и т.п.).

Наиболее частые симптомы рака гортани

1. Охриплость голоса. Охриплость, которая продолжается более трех недель, является наиболее частым симптомом рака гортани.

Помимо онкологического заболевания, причинами охриплости голоса могут быть:

• инфекционные воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (ларингит);

• курение;

• чрезмерная нагрузка на голосовые складки — после крика, визга, а также профессиональные причины: так называемый «лекторский ларингит»;

• кислотный рефлюкс — когда кислота из желудка попадает в пищевод;

• постназальный синдром — когда слизь стекает по задней стенке носовой полости в горло, это вызывает кашель и охриплость голоса;

• аллергическая реакция;

• заболевания щитовидной железы.

2. Длительно, более трех недель беспокоящая боль в горле, не связанная с инфекцией верхних дыхательных путей и не исчезающая при обычном лечении.

Наиболее частая причина боли в горле — инфекционные воспалительные заболевания (вирусные или бактериальные), легко и быстро поддающиеся стандартному лечению. Боль может усиливаться при глотании или быть постоянной, в некоторых случаях сопровождаться ощущением жжения, дискомфорта. При длительной боли в горле врач может рекомендовать пройти дополнительное обследование.

3. Затруднение при глотании. Этот симптом пациенты могут описывать как невозможность проглотить пищу, ощущение того, что пища застряла в горле, или как боль, возникающую при проглатывании пищевого комка.

4. Ощущение инородного тела в горле: часто описывается пациентами как чувство, будто что-то застряло в горле, “ком в горле”.

5. Боль в ухе при опухолях гортани связана с тем, что новообразование воздействует на нервные волокна.

6. Кашель, чаще всего сухой, беспокоящий в течение трех и более недель, откашливание кровью.

7. Затрудненное шумное дыхание (стридор) возникает из-за обструкции (перекрытия) или сдавления дыхательных путей. Это тревожный симптом, который требует незамедлительного обращения к врачу.

8. Уплотнение на шее, которое можно прощупать, иногда видимое только при глотательных движениях. Оно является одним из «поздних» симптомов рака гортани. Важно отметить, что причины уплотнения на шее также могут быть вполне доброкачественные: заболевания щитовидной железы, увеличение лимфатических узлов.

9. Неприятный запах изо рта (галитоз). В большинстве случаев он связан со стоматологическими заболеваниями.

10. Симптомы, характерные для всех онкологических заболеваний: потеря веса без видимой причины и усталость могут беспокоить пациента на продвинутых стадиях заболевания. Крайне редко эти симптомы появляются отдельно и на ранних стадиях заболевания.

Зависимость симптомов от локализации опухоли, бессимптомное течение

Гортань анатомически делится на три отдела, которые выполняют разные физиологические функции. Поэтому опухоли будут по-разному проявляться в зависимости от того, в каком отделе гортани они располагаются.

1. Опухоли надскладочного отдела (преддверия гортани) — над голосовыми связками. Такие опухоли встречаются относительно редко и поздно дают о себе знать, так как на ранних стадиях развиваются без симптомов, и при них редко возникает охриплость голоса. Для опухолей преддверия гортани более характерно появление дисфагии (нарушения глотания), затрудненного дыхания, оталгии (боли в ухе). На поздних стадиях может появляться заметное новообразование на шее.

2. Опухоли складочного отдела — в области голосовых связок. Это наиболее частая анатомическая локализация опухолей гортани, именно они уже при небольших размерах вызывают изменения голоса, так напрямую воздействуют на голосовые складки.

3. Опухоли подскладочного отдела — самая редкая локализация. Как и опухоли преддверия гортани, они долго могут развиваться бессимптомно, проявляясь позже, чем опухоли голосовых складок. Опухоли подскладочного отдела обычно провоцируют затруднение дыхания, поскольку прорастают в дыхательные пути. Иногда такие опухоли могут расти вверх и поражать голосовые складки, вызывая изменения голоса на поздних стадиях заболевания. Заболевание также может проявляться   новообразованием на шее, располагающимся по срединной линии.

Симптомы «красные флаги»

Так называются симптомы, при которых необходимо незамедлительно обратиться к врачу, так как они могут быть признаком развития опасного для жизни состояния.

• Шумное дыхание (стридор) может быть признаком дыхательной недостаточности. При выраженном сдавлении или перекрытии воздухоносных путей опухолью пациенту могут выполнить экстренную операцию: трахеостомию — создание искусственного отверстия на шее для дыхания.

• Появление крови в мокроте — грозный симптом не только для пациентов, которым не установлен диагноз, но и для тех, кто уже проходит лечение от рака гортани. Органы головы и шеи очень богаты кровеносными сосудами, и даже незначительное количество крови в мокроте может быть предвестником развития массивного кровотечения.

• Затруднение при глотании может приводить к сокращению питания и потере массы тела. Чем раньше принять меры по восстановлению нормального достаточного питания, тем лучше для прогноза и дальнейшего лечения.

В случаях появления таких симптомов рекомендуется обратиться к участковому врачу или семейному врачу для получения направления к врачу-оториноларингологу (ЛОРу).  При подозрении на опухоль гортани может потребоваться консультация онколога или ЛОР-онколога.

Диагностика опухолей гортани

Для постановки диагноза выполняется ряд обследований.

1. Осмотр и выполнение непрямой ларингоскопии.

Непрямая ларингоскопия — это осмотр области гортани с помощью специального гортанного зеркала. Этот метод простой, доступный и безболезненный, однако дает мало информации.

Непрямая ларингоскопия не требует специальной подготовки. Во время процедуры врач вводит глубоко в полость рта зеркало, в отражении которого видна область голосовых складок. Врач может попросить пациента произносить звуки, чтобы оценить подвижность голосовых складок. Если процедура вызывает сильный дискомфорт (глоточный рефлекс), может быть применена местная анестезия: специальный спрей наносится на заднюю стенку глотки, снижая ее чувствительность.

2. Эндоскопическая диагностика.

Эндоскопия (видеоларингосокпия) — это осмотр области гортани с помощью специального инструмента, эндоскопа. Он представляет из себя гибкую или жесткую трубочку с камерой на конце.

Эндоскопическая диагностика может проводиться в амбулаторных условиях с использованием только местной анестезии. Эндоскоп может вводиться через ноздрю или через рот. Получаемое изображение позволяет детально рассмотреть область гортани, особенно подозрительных участков слизистой или новообразования.

Иногда, если новообразование расположено глубоко, или необходимо выполнить биопсию, требуется проведение более сложной эндоскопической диагностики с применением ригидного (негибкого) длинного эндоскопа. Такая процедура может требовать общей анестезии — наркоза. Во время процедуры возможно взятие биопсии — кусочка ткани для последующего ее гистологического исследования.

3. При выявлении опухоли гортани важным исследованием является УЗИ лимфатических узлов шеи. В случае обнаружения увеличенных или подозрительных лимфатических узлов с помощью тонкой иглы может быть выполнена пункция с последующим цитологическим исследованием.

4. Рентгенологические исследования назначаются для определения размеров опухоли, ее взаимодействия с окружающими тканями (чаще всего для этого выполняют МРТ органов головы и шеи с внутривенным контрастированием), наличия отдаленных метастазов (с этой целью применимы КТ, ПЭТ-КТ).

Рентгенологические  методы позволяют получить информацию, необходимую для определения стадии заболевания.

Стадирование рака гортани

Как и при многих других онкологических заболеваниях, стадия при раке гортани определяется по системе TNM. Однако есть и особенность ее применения: критерий Т, отражающий размеры первичной опухоли, оценивается по-разному в зависимости от того, в какой части гортани расположено новообразование.

Опухоли надскладочного отдела (преддверия гортани)

TX — первичная опухоль не может быть оценена.

Tis — карцинома in situ, самая начальная стадия онкологического процесса, скопления опухолевых клеток находятся только в месте возникновения опухоли.

T1 — опухоль ограничена одним участком надскладочного отдела, подвижность голосовых связок не нарушена.

T2 — опухоль прорастает в слизистую оболочку более чем одного участка надскладочного отдела или распространяется на рядом расположенные органы (например, на основание языка). Подвижность гортани сохранена.

T3 — опухоль вызывает нарушение подвижности голосовых складок (фиксацию) и/или прорастает в рядом расположенные органы и ткани.

T4a — опухоль врастает в щитовидный хрящ и/или прорастает в ткани за пределами гортани (в трахею, мягкие ткани шеи).

T4b — опухоль прорастает в превертебральное (предпозвоночное) пространство, затрагивает сонную артерию или структуры средостения.

Опухоли среднего отдела гортани

TX — первичная опухоль не может быть оценена.

Tis — карцинома in situ, самая начальная стадия онкологического процесса, скопления опухолевых клеток находятся только в месте возникновения опухоли.

T1 — опухоль ограничена голосовой складкой (складками), их подвижность не нарушена.

T1a — опухоль ограничена одной голосовой складкой.

T1b — опухоль поражает обе голосовые складки.

T2 — опухоль распространяется на соседние области гортани и/или нарушает подвижность голосовых складок.

T3 — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок и/или прорастанием в околосвязочное пространство и/или внутреннюю кору щитовидного хряща.

T4a — опухоль врастает в щитовидный хрящ и/или прорастает в ткани за пределами гортани (в трахею, мягкие ткани шеи).

T4b — опухоль прорастает в превертебральное (предпозвоночное) пространство, затрагивает сонную артерию или структуры средостения.

Опухоли подскладочного отдела гортани

TX — первичная опухоль не может быть оценена.

Tis — карцинома in situ, самая начальная стадия онкологического процесса, скопления опухолевых клеток находятся только в месте возникновения опухоли.

T1 — опухоль ограничена подскладочной областью.

T2 — опухоль распространяется на голосовые складки без нарушения или с нарушением их подвижности.

T3 — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок и/или прорастанием в околосвязочное пространство и/или внутреннюю кору щитовидного хряща.

T4a — опухоль прорастает в хрящи гортани или ткани за пределами гортани.

T4b — опухоль прорастает в превертебральное (предпозвоночное) пространство, затрагивает сонную артерию или структуры средостения.

Критерий N

Этот критерий отражает распространение опухоли в регионарные лимфатические узлы.

NX — невозможно оценить регионарные лимфатические узлы.

N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 — метастаз в одном лимфатическом узле на стороне опухоли, размером до 3 сантиметров, не распространяется за пределы лимфатического узла.

N2a — метастаз в одном лимфатическом узле на стороне поражения размером 3-6 сантиметров, не распространяется за пределы лимфатического узла.

N2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, не более 6 сантиметров, не распространяются за пределы лимфатического узла.

N2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон, не более 6 сантиметров, не распространяются за пределы лимфатического узла.

N3 — метастаз в лимфатическом узле более 6 сантиметров или распространение процесса за пределы лимфатического узла.

Критерий М

Этот критерий отражает распространение опухоли по организму — наличие отдаленных метастазов.

М0 — отдаленные метастазы отсутствуют.

М1 — отдаленные метастазы обнаружены.

В зависимости от характеристик T, N, M выставляется стадия заболевания.

Прогноз заболевания

Прогноз заболевания в первую очередь зависит от того, на какой стадии была обнаружена опухоль, а также от некоторых других факторов. Подробнее об этом можно почитать здесь.

Согласно данным статистики, прогноз заболевания будет следующим в зависимости от стадии его обнаружения.

• При обнаружении опухоли на I стадии 9 из 10 пациентов будут живы через 5 и более лет после постановки диагноза.

• Если опухоль была обнаружена на II стадии, 7 из 10 пациентов проживут 5 и более лет после постановки диагноза.

• Если опухоль была обнаружена на III стадии, когда заболевание уже распространилось на регионарные лимфатические узлы, то 5 человек из 10 будут живы через 5 и более лет после постановки диагноза.

• Если при обнаружении заболевания у пациента имелись отдаленные метастазы, что означает IV стадию, то только 3-4 человека из 10 проживут 5 и более лет после постановки диагноза.

Выводы

• Рак гортани может проявляться разными неспецифическими симптомами, наиболее частый из которых — охриплость голоса.

• Клинические проявления опухолей, расположенных в разных отделах гортани, отличаются. Некоторые опухоли гортани могут длительное время развиваться без симптомов.

• Эндоскопические методы диагностики позволяют безопасно и с минимальным вмешательством обнаружить заболевание даже на ранней стадии.

• Стадия рака гортани определяется по системе TNM, которая оценивает размеры и распространение первичной опухоли, поражение лимфатических узлов и других органов.

• Прогноз заболевания зависит от того, на какой стадии была обнаружена опухоль. Поэтому крайне важно обратиться к специалисту при появлении подозрительных симптомов, особенно если они сохраняются более трех недель.

Что еще почитать

• Раздел про рак гортани на сайте CancerResearchUK (на английском языке).