Реабилитация после воздействия на черепные нервы

Какие нервы чаще всего повреждаются при лечении рака опухолей головы и шеи?

Лицевой нерв (VII пара)

Лицевой нерв отвечает за управление мышцами лица, закрывание глаз, движения рта. При повреждении этого нерва развивается лицевой паралич — неподвижность половины лица.

Некоторые данные показывают, что лицевой паралич (временный или постоянный) встречается в 40% случаев операций по удалению опухолей головы и шеи (часто при операциях на околоушной слюнной железе). Повреждение лицевого нерва воспринимается пациентами наиболее болезненно психологически, так как меняет внешность.

Возвратный гортанный нерв (ветвь X пары нервов)

Этот нерв контролирует голосовые связки и мышцы гортани, которые являются частью голосового аппарата. По разным данным, частота повреждения этого нерва составляет 1-14%. Нарушение его работы приводит к охриплости голоса, затрудненному глотанию, и в тяжелых случаях — к проблемам с дыханием.

Блуждающий нерв (X пара)

Он контролирует голосовой аппарат: голосовые связки и мышцы гортани. Повреждение этого нерва приводит к охриплости голоса, затрудненному глотанию, и в тяжелых случаях — к проблемам с дыханием. Кроме того, блуждающий нерв далее идет в брюшную полость, где регулирует функции ряда органов.

Добавочный нерв (XI пара)

Этот нерв управляет трапециевидной мышцей, которая позволяет нам поднимать руку и отводить плечо назад. Его повреждение (например, при лимфодиссекции — удалении лимфоузлов шеи, это происходит в 25-47% случаев) приводит к опусканию плеча, боли и ограничению подвижности руки.

Подъязычный нерв (XII пара)

Этот нерв управляет мышцами языка. Повреждение подъязычного нерва приводит к слабости и атрофии этих мышц, что проявляется нарушениями речи (дизартрии), жевания и глотания (дисфагии).

Как происходит повреждение?

Черепные нервы могут повреждаться при лечении опухолей по ряду причин.

1. Прямое повреждение во время операции: когда опухоль тесно прилегает к нерву или проросла в него, хирургу приходится ее удалять в непосредственной близости от нервной ткани и иногда иссекать нерв.

2. Сжатие нерва самой опухолью: опухоль может давить на нервные волокна, нарушая их функцию. После удаления опухоли нерв в некоторых случаях может восстановиться.

3. Повреждение при лучевой терапии может произойти не сразу, а через месяцы или даже годы после лечения. Облучение может иметь отсроченные последствия в виде рубцевания, разрушения ткани, из-за чего нерв может пострадать от воспаления и потерять свою функцию.

4. Повреждение медикаментами: некоторые препараты для химиотерапии (например, цисплатин или винкристин) могут повреждать нервные волокна, вызывая нейропатию (нарушение чувствительности).

Классификация повреждения нервов

В зависимости от типа повреждения врач может оценить перспективы реабилитации и дальнейшего восстановления нерва.

Часто врачи используют классификацию, разработанную Seddon.

1. Нейропраксия — это самая легкая форма повреждения нерва, при которой нарушается проводимость нервных импульсов. Она может возникнуть из-за какого-то воздействия на них (минимальной травмы, термического воздействия, сдавления), но без структурного повреждения самого нерва.

Такая форма считается самой безобидной, так как, несмотря на нарушение проводимости нервных импульсов, целостность самих волокон сохранена. В этом случае пациент может отмечать нарушение функции нерва (покалывания, неприятные ощущения). Обычно восстановление занимает несколько недель или месяцев

2. Аксонотмесис — это вид повреждения нерва, при котором разрушаются сами нервные волокна (аксоны), но при этом сохраняется целостность их оболочек. Это оставляет возможность для восстановления функции. Состояние пациента может быть разным: от неприятных ощущений вплоть до полной потери функции нерва. Восстановление может занимать от нескольких месяцев до года.

3. Нейротмесис — полное разрушение нерва. Без дополнительной операции восстановление нерва может не произойти или быть неполным.

Восстановление функции черепных нервов

Перспективы восстановления зависят от типа повреждения.

• При нейропраксии вероятность полного восстановления очень высока. 

• При аксонотмесисе восстановление возможно, но требует времени (до года) и может быть неполным. 

• При нейротмесисе без хирургического вмешательства восстановление функции маловероятно.

Восстановление черепных нервов — сложная и многогранная задача. Данные об эффективности разных методов лечения разрознены, эта область требует больше внимания и исследований.

Тем не менее, своевременное обращение к специалистам значительно повышает шансы на успешную реабилитацию. В настоящее время накапливаются обнадеживающие результаты, особенно в специализированных центрах с большим опытом работы в этой области.

Как оценить восстановление нерва?

Обычно восстановлением нервов занимаются врачи отделений опухолей головы и шеи с навыками реконструктивной хирургии или нейрохирурги. Так как не существует конкретной специальности, которая регламентировала бы реконструктивную хирургию, требуется тщательно узнавать (например, в Интернете), кто может проводить восстанавливающие операции.

Врачи используют различные методы для оценки восстановления функции черепных нервов.

• Применение шкал: например, для лицевого нерва используется шкала House-Brackmann, которая классифицирует функцию нерва от I степени (нормальная работа нерва) до VI (полный паралич).

• Электромиография (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ) измеряют электрическую активность мышц, контролируемых нервом, и самих нервов. Они помогают определить, происходит ли восстановление нерва, и каков результат от выполняемых упражнений или проведенной операции.

Чем сильнее травмирован нерв, и чем больше времени прошло с момента травмы, тем меньше шансов на его восстановление даже после успешного лечения.

Лечение без операции 

Существуют способы консервативной реабилитации (восстановления без хирургического вмешательства), они также работают профилактически — помогают предотвратить осложнения. Мы расскажем о них отдельно для разных нервов, которые наиболее подвержены повреждению.

Лицевой нерв (VII пара)

• Мимическая гимнастика: перед зеркалом выполнять упражнения, которые задействуют мимические мышцы, — например, нахмуриться, улыбнуться, надуть щеки, а также открывать и закрывать глаза, поднимать и хмурить брови. Рекомендуется выполнять эти упражнения 10-15 минут ежедневно, начиная с периода восстановления (обычно через 2-3 недели после операции).

• Речевая терапия: повторение слов и фраз, которые требуют точного движения губ, а также контроль громкости и восстановление естественного ритма речи.

• Применение механизмов биологической обратной связи (БОС-терапия). Иногда используются специальные приборы, которые показывают активность мышц. БОС-терапия при повреждении лицевого нерва — это метод реабилитации, который помогает пациентам научиться самостоятельному контролю над мимической мускулатурой с помощью специальных датчиков, отображающих активность мышц на экране. Это позволяет осознанно выполнять упражнения, восстанавливать симметрию и двигательные функции.

Блуждающий нерв (X пара) и подъязычный нерв (XII пара)

Повреждение этих нервов ведет к дисфагии — нарушению глотания, и дизартрии — нарушению речи. Это опасно для жизни из-за риска попадания пищи в легкие. Поэтому при повреждении этих нервов основной акцент делается на логопедическую реабилитацию для компенсации слабости языка и восстановления функции глотания. 

Вот некоторые полезные для реабилитации упражнения.

• Маневр Мендельсона: пациент учится несколько секунд удерживать гортань в поднятом положении во время глотка. Это улучшает открытие пищевода.

• Надгортанный глоток: еще называется техникой добровольного закрытия дыхательных путей. Цель заключается в том, чтобы попытаться сомкнуть голосовые связки до и во время глотания, чтобы предотвратить аспирацию (попадание пищи в дыхательные пути). При этом упражнении черпаловидный хрящ наклоняется вперед и соприкасается с основанием надгортанника. Техника: пациенту нужно сделать глубокий вдох, задержать дыхание, сглотнуть (при этом все еще задерживая дыхание) и покашлять, чтобы удалить возможные остатки пищи из дыхательных путей.

Добавочный нерв (XI пара)

• “Снежный ангел”: лежа на спине, плавно разводить руки в стороны и вверх, скользя ими по поверхности.

• Отжимания от стены: стоя лицом к стене, медленно сгибать локти, приближаясь к стене. Спину при этом надо сохранять прямой.

• Упражнение “I, T, Y”: лежа на животе (можно на краю кровати) поднимать руку в разных направлениях, формируя телом эти буквы.

Хирургическое восстановление нервов

Если нерв поврежден полностью (например, пересечен во время операции), он не сможет самостоятельно восстановиться. В этом случае необходимо новое хирургическое вмешательство для воссоздания целостности нерва. Существуют несколько техник реконструкции.

• Первичный шов — прямое соединение концов пересеченного нерва. Этот метод предпочтителен, если концы нерва находятся недалеко друг от друга, и при их соединении не будет натяжения. Такой подход дает наилучший прогноз для восстановления функции нерва. Некоторые исследования показывают, что при непосредственном восстановлении лицевого нерва приемлемая функция (оценка House-Brackmann ≥ IV) достигается в 57% случаев.

• Трансплантация нерва — при этом методе используется фрагмент нерва из другой части организма: например, с шеи или голени. Он вшивается между концами поврежденного нерва, образуя что-то вроде моста. Это позволяет нервным волокнам расти через трансплантат. Однако результаты при использовании трансплантатов не всегда удовлетворительны: функция может восстановиться (частично или полностью) менее, чем в половине случаев.

• Трансфер нерва технически заключается в том, что к поврежденному нерву или мышце, функцию которой обеспечивает поврежденный нерв, подшивается здоровый. Это может быть временным решением или на всю жизнь. Такая методика активно изучается с недавнего времени. В современной практике нервные трансферы показывают обнадеживающие результаты, особенно при острой травме лицевого нерва.

• Трансфер мышц — если восстановление нерва невозможно, можно “пришить” здоровую мышцу к зоне мышцы, которая перестала получать нервный импульс и адекватно работать.

Конкретных и четких рекомендаций по тому, каким образом следует реконструировать нерв, нет. Все зависит от тяжести повреждения и отдаленности краев нерва от места повреждения. Как правило, чем сильнее и на большем протяжении поврежден нерв, тем более продвинутая и сложная техника восстановления необходима.

Отдельные осложнения

Кератит и кератоконъюнктивит

Это некоторые из наиболее частых осложнений при парезе или параличе лицевого нерва более чем у половины пациентов. Такие явления развиваются, когда пациент не может полностью сомкнуть веки, и в результате роговица высыхает.

В качестве профилактики и лечения предлагается частое увлажнение глаза искусственной слезой, использование защитных очков, а также закрывание глаз пластырем на ночь. Важно регулярное наблюдение у офтальмолога для оценки состояния роговицы.

Синкинезии

Синкинезией называют непроизвольное движение мышц одной части тела при попытке совершить движение в другой: например, при улыбке непроизвольно поднимается веко. Это происходит, когда волокна нерва в процессе регенерации соединяются с другими мышцами.

В качестве лечения могут быть предложены: физиотерапия, инъекции ботулинического токсина для ослабления нежелательных движений, а также электростимуляция нерва. В особо тяжелых, не поддающихся консервативному лечению случаях применяются хирургические методы, описанные выше.

Аспирационная пневмония

При тяжелом повреждении нервов, контролирующих глотание и дыхание (например, блуждающего нерва и его ветвей, языкоглоточного, подъязычного) может развиться аспирационная пневмония. Это состояние, когда пища попадает в дыхательные пути и вызывает воспаление легких.

В качестве профилактики могут применяться описанные выше упражнения (например, надгортанный глоток — задержка дыхания во время глотания), установка назогастрального зонда или гастростомы для осуществления питания, а также трахеостомы для профилактики аспирации при крайне высоком риске и недостаточной функции дыхания.

Питание в послеоперационном периоде

Нарушение глотания часто развивается при повреждении нервов: например, блуждающего и его ветви, а также подъязычного. Это отражается на качестве и комфорте приема пищи.

Первоначально пациенты могут питаться только жидкой пищей или необходима установка назогастрального зонда (трубка через нос в желудок, устанавливается на определенное время — вплоть до нескольких месяцев) или гастростомы (операция, при которой трубка устанавливается в желудок через переднюю брюшную стенку для питания). В дальнейшем при восстановлении функции глотания врач может предложить отказаться от назогастрального зонда или гастростомы, но это происходит индивидуально — общих правил нет.

Дополнительно пациенту следует соблюдать некоторые рекомендации:

• есть не спеша, тщательно пережевывать пищу;

• сидеть вертикально во время приема пищи и оставаться в этом положении 30 минут после еды;

• избегать сухой пищи, которая трудно глотается;

• пить достаточно жидкости.

Это уменьшит вероятность возникновения серьезных осложнений и ускорит реабилитацию.

Психологическая поддержка

Практически любое повреждение нервов при опухолях головы и шеи значительно влияет на качество жизни пациента, а значит, и на психическое состояние. Поэтому реабилитация должна быть не только физической — необходимо обеспечить психологическую и социальную поддержку. Важно включить в процесс семью пациента и помочь ему адаптироваться к новой ситуации. Также полезно посещать группы поддержки.

Ранняя реабилитация и обучение самостоятельному уходу за собой значительно повышают независимость пациентов и снижают уровень депрессии.

Выводы

• Повреждения черепных нервов, возникающие в ходе лечения опухолей головы и шеи, могут привести к тяжелым нарушениям функций организма и резко снизить качество жизни пациента.

• План восстановления зависит от типа и степени повреждения нерва и включает как консервативные методы, так и полноценные операции в тяжелых случаях.

• Восстановление требует комплексного подхода. Ключевую роль играет раннее начало реабилитации и профилактика опасных осложнений.

Что еще почитать?

• Упражнения по нейромышечному переобучению от портала Physiopedia (на английском языке)