Восстановление голосового аппарата и речевой функции

В онкологии одна из важнейших составляющих лечения — обеспечение пациентам приемлемого качества жизни. Основополагающим звеном в этом является последующая реабилитация. При операциях на гортани и гортаноглотке необходимо восстановление речевой функции пациента для социализации и максимального приближения к привычной жизни.

Как операция влияет на голос?

В зависимости от объема операции последствия для голоса будут разными:

• Трансоральная эндоларингеальная резекция гортани — органосохраняющая операция, при которой с помощью специальных инструментов удаляют часть гортани. Проводится через рот. После вмешательства собственный голос пациента сохранится, но изменится — может стать более хриплым, слабым, тихим или будет быстро утомляться. Цель реабилитации — максимально улучшить качество голоса. В этом поможет фониатр — узкоспециализированный врач-оториноларинголог (ЛОР), занимающийся диагностикой и лечением заболеваний гортани и голосового аппарата. 

• Тотальная ларингэктомия — полное удаление гортани, она отсекается от всех окружающих анатомических структур, в том числе снизу от трахеи. Трахея выводится наружу на шею в виде постоянной трахеостомы, через которую происходит дыхание. Связь между ртом, носом и легкими отсутствует. Естественный голос, образуемый голосовыми складками, утрачивается.

Вопрос восстановления речи наиболее актуален именно для пациентов после тотальной ларингэктомии.

Основные методы восстановления речи после тотальной ларингэктомии

Существует три основных способа восстановить речевую функцию. Выбор метода зависит от результатов операции, общего состояния, анатомических особенностей и личных предпочтений пациента.

Пищеводный голос (пищеводная речь)

Техника, при которой для образования звука используется воздух из пищевода и рта.

Как это работает?

Воздух заглатывается  в пищевод, а затем плавно выпускается. Он заставляет вибрировать стенки глотки и верхний отдел пищевода, создавая звук, который затем преобразуется в речь с помощью артикуляции (языка, губ, зубов).

Плюсы

Не требует дополнительных приспособлений или операций.

Минусы

Длительное и упорное обучение с логопедом. Срок обучения разный и зависит от индивидуальных способностей. Осваивают эту технику не все пациенты (24-26%). Голос обычно тихий, прерывистый, с низким уровнем выразительности.

Для освоения этого метода обязательны занятия с логопедом/фонопедом.

Трахеопищеводное шунтирование с голосовым протезированием

Это самый современный и эффективный метод, позволяющий быстро восстановить звучную, плавную речь.

Как это работает? 

Во время операции или после нее в задней стенке трахеостомы создается небольшое отверстие (фистула) в пищевод. В это отверстие устанавливается односторонний клапан — голосовой протез. Когда пациент закрывает трахеостому пальцем или специальным клапаном-заглушкой, воздух из легких направляется через протез в пищевод, вызывая вибрацию его стенок и создавая звук.

Плюсы

Голос громкий, естественный, плавный (можно говорить на вдохе). Обучение происходит относительно быстро (несколько дней или недель).

Минусы

Протез необходимо менять каждые несколько месяцев (процедура быстрая и проводится амбулаторно). Для предотвращения осложнений (например, попадания пищи или жидкости через протез) следует соблюдать правила ухода за протезом и трахеостомой.

Правильно пользоваться протезом и ухаживать за ним научат хирург и логопед.

Отсроченная установка голосового протеза. 

Голосовой протез. 

Электронная гортань

Внешнее устройство, создающее при поднесении к шее или щеке механическую вибрацию, которая преобразуется в звук с помощью артикуляции.

Как это работает?

Прибор прикладывается к коже, при нажатии кнопки устройство начинает издавать вибрирующий звук. Формируя этот звук губами и языком, можно произносить слова.

Плюсы

Метод доступен практически всем, не требует хирургических манипуляций. Можно пользоваться сразу после заживления послеоперационной раны.

Минусы

Голос имеет «металлический» оттенок, как у робота. Требуется постоянное ношение прибора и контроль за зарядом батареи. Одна рука (при использовании) занята.

Освоить технику и улучшить разборчивость речи поможет логопед.

Механизм образования речи при помощи электронной гортани.

Этапы и план реабилитации

До операции

Необходимо обсудить с хирургом и логопедом возможные варианты восстановления голоса. Это поможет морально подготовиться и принять взвешенное решение.

Ранний послеоперационный период (в стационаре) 

Основная задача — заживление ран, адаптация к новому способу дыхания. Речевая реабилитация, как правило, еще не начинается, но консультация логопеда уже возможна.

Начало реабилитации (через 2-4 недели после операции) 

После снятия швов и заживления тканей начинается активная работа с логопедом, если голосовой протез был установлен во время основной операции. Если планируемая установка голосового протеза была отсрочена, например в связи с наличием трахеостомы до удаления гортани, после заживления ран, голосовая реабилитация может быть проведена на этом этапе. Но чаще пациентам после ларингэктомии требуется курс лучевой терапии в течение 4-6 недель, а планировать установку голосового протеза можно после ее окончания.

Активные тренировки 

Регулярные занятия со специалистом и, что крайне важно, самостоятельные тренировки дома. Успех напрямую зависит от настойчивости и стараний пациента. 

Долгосрочное наблюдение

Регулярные визиты к онкологу и логопеду для контроля за состоянием и функционированием протеза.

Практические советы для успешной реабилитации

• Не следует ждать мгновенных результатов. Голос будет восстанавливаться постепенно. Стандартного срока восстановления нет, а успех будет зависеть от регулярных и тщательных тренировок.  

• Необходимо выполнять все упражнения, рекомендованные логопедом, даже если сначала ничего не получается.

• Чистая и увлажненная стома — залог комфортного дыхания и успешного использования голосового протеза.

• Адекватное увлажнение необходимо для здоровья слизистых и облегчает образование звука.

• Общение с другими людьми, перенесшими подобную операцию (в группах поддержки, онлайн-сообществах), может быть максимально полезным. 

Когда обращаться к врачу?

• Затруднения после установки или при использовании голосового протеза.

• Попадание жидкости или пищи через протез при глотании.

• Усиление сопротивления дыханию или речи через протез.

• Покраснение, отек, боль или кровотечение в области трахеостомы или трахео-пищеводного свища.

• Повышение температуры тела.

Выводы

• Восстановление полноценной речевой функции после операций на гортани и гортаноглотке необходимо для скорейшего возвращения пациента к обычному образу жизни.

• Выбор метода восстановления зависит от объема операции: после частичной резекции работа ведется над улучшением сохраненного голоса с фониатром. После тотального удаления гортани осваивается один из альтернативных методов речи.

• Существует три метода реабилитации после тотальной ларингэктомии: пищеводная речь, не требующая устройств или операций, но сложная в освоении; голосовой протез, считающийся золотым стандартом; электронная гортань, доступная всем и сразу, но дающая «механический» голос и требующая постоянного наличия прибора.

• Успех определяется совместными усилиями: результат напрямую зависит от слаженной работы хирурга, логопеда и самого пациента, его мотивации и регулярности самостоятельных тренировок.

• Реабилитация — поэтапный процесс: начинать обсуждение нужно до операции, а активные тренировки — после заживления ран и (при необходимости) проведения лучевой терапии. 

Что еще почитать?

• Пособие для пациентов, перенесших ларингэктомию (на русском языке)