Реабилитация после лечения опухолей слухового аппарата

Послеоперационный период

Первые дни после операции

В первые дни и недели после операции организм восстанавливается, преодолевая последствия хирургического вмешательства. Во время послеоперационного периода могут наблюдаться некоторые типичные явления.

• Головокружение и нарушение равновесия. Преддверно-улитковый нерв, помимо слуха, отвечает и за равновесие. После удаления опухоли, если она давила на этот нерв, организм адаптируется к новым условиям — это может привести к временному головокружению и неустойчивости при ходьбе. Обычно эти симптомы постепенно сходят на нет по мере реабилитации (обычно в течение нескольких месяцев).

• Общая слабость. Организм затрачивает много энергии на восстановление после операции. Пациенты часто чувствуют усталость в течение нескольких недель или месяцев. Это нормальная реакция, постепенная физическая активность помогает её преодолеть.

• Боль и дискомфорт — также естественные явления после хирургического вмешательства. Для их облегчения  обычно применяются нестероидные противовоспалительные препараты. По мере заживления раны боль постепенно уменьшается и проходит в течение 3-4 дней.

• Нарушение слуха. Даже если перед операцией слух был сохранен, операция может привести к его ухудшению или потере. По некоторым данным, только 50-70% пациентов сохраняют изначальный уровень слуховых ощущений после операции.

Возможные осложнения после операции

Хирургическое удаление опухоли слухового нерва имеет риск различных осложнений. Знание о возможных нежелательных последствиях помогает распознать проблему и своевременно обратиться к врачу.

Повреждение лицевого нерва

Один из самых частых и пугающих побочных эффектов операции (например, мастоидэктомии, тимпанопластики, повторных операций в этой зоне) — парез или паралич лицевого нерва. Этот нерв проходит рядом с опухолью и может быть поврежден при ее удалении. Повреждение может проявляться слабостью мышц лица на стороне операции, что приводит к некоторым неприятным проявлениям:

• невозможности полностью закрыть глаз,

• дряблости мышц щеки,

• искривлению улыбки,

• затруднению приема пищи, нарушению речи.

Исследования показывают, что паралич лицевого нерва может быть временным (обычно проходит в течение нескольких недель или месяцев) или постоянным — в зависимости от степени повреждения нерва. Для предотвращения необратимого ущерба врач может использовать специальный нейромонитор во время операции, чтобы контролировать функцию нерва в режиме реального времени.

Перманентная (постоянная) потеря слуха

Это происходит по нескольким причинам:

• прямое повреждение нерва во время манипуляции — например, удаления опухоли, если нерв находится очень близко, или опухоль в него прорастает;

• нарушение кровоснабжения слухового нерва (по тем же причинам);

• рубцевание структур возле нерва по причине воспалительного процесса.

«Красные флаги»

Необходимо немедленно вызвать скорую помощь или связаться с лечащим врачом, если после выписки из больницы у пациента отмечается один или несколько из этих симптомов.

• Высокая температура (выше 38,0°C); сильная (невыносимая) головная боль, которая не проходит после приема обезболивающих; спутанность сознания или изменения психического состояния, судороги — все это может быть признаком менингита.

• Выделения из уха: кровь, гной или прозрачная жидкость. Это может быть активным кровотечением из раны или ликвореей, признаком формирования абсцесса.

• Прогрессирующее головокружение.

• Проблемы со зрением.

• Слабость мышц лица, асимметричная мимика с одной стороны, нарушение речи спустя некоторое время после выписки (если раньше этого не было) — все это может быть начинающимся признаком паралича лицевого нерва.

Восстановление слуха

После удаления опухоли слуховой нерв обычно не может быть полностью восстановлен, если он был поврежден. Однако существует несколько способов полного или частичного восстановления слуховой функции.

Традиционные слуховые аппараты

Для пациентов, у которых слух был полностью или частично потерян только на одной стороне, а на второй стороне остался в норме, можно использовать специальные слуховые аппараты с контралатеральной маршрутизацией сигнала (CROS, Contralateral Routing of Signal) или двусторонней маршрутизацией сигнала (BiCROS).

CROS работают следующим образом: микрофон, расположенный на стороне пораженного уха, захватывает звуки, которые затем передаются по воздуху в слуховой аппарат, установленный на стороне с хорошим слухом. Таким образом здоровое ухо воспринимает звуки с обеих сторон.

Преимущество этих устройств — они не требуют вживления в тело, то есть можно обойтись без дополнительного хирургического вмешательства. Слуховые аппараты по технологии CROS и BiCROS нового поколения имеют беспроводное соединение между устройствами, устраняющее задержки в передаче звука, и имеют алгоритмы шумоподавления.

Недостатки:

• не восстанавливают слух на глухой стороне,

• требуют ношения двух устройств (микрофон + слуховой аппарат).

CROS бесполезен при двусторонней потере слуха, в этом случае требуется кохлеарный имплант или более мощный слуховой аппарат.

Костные слуховые системы (BAHS)

Костные слуховые системы (BAHS, Bone Anchored Hearing System) работают иначе: вместо трансляции звука по воздуху они используют костную проводимость (передачу звука через вибрацию костей черепа).

При установке BAHS титановый винт или пластина вставляются в кость позади уха в ходе небольшой операции. Внешний процессор преобразует звуки в вибрации, которые передаются через этот винт в кость, а затем в улитку (внутреннее ухо) на стороне с лучшим слухом. 

BAHS имеет ряд преимуществ.

• Более сильный сигнал. Костная проводимость позволяет передавать более сильный звуковой сигнал, чем воздушная проводимость, используемая CROS.

• Хирургический и нехирургический варианты. Существуют модели, которые требуют операции (имплантируемые), и модели, которые просто крепятся на коже (чрескожные или транскожные), не требуя хирургического вмешательства.

BAHS эффективен даже при двусторонней кондуктивной тугоухости (устанавливается с обеих сторон).

Недостаток этих технологий состоит в том, что BAHS, как и CROS, не обеспечивает истинного бинаурального слуха (слуха двумя ушами одновременно), что важно для определения направления звука и улучшения понимания речи в шумной обстановке.

Кохлеарные имплантаты

Для пациентов, у которых полностью потерян слух, наиболее эффективным вариантом является кохлеарный имплантат (CI, Cochlear Implant). Это электронное устройство, которое работает совершенно иначе, чем обычный слуховой аппарат.

Кохлеарный имплантат состоит из двух частей.

1. Внешняя часть — аудиопроцессор, который выглядит, как слуховой аппарат, и носится на ухе.

2. Внутренняя часть — электронный имплантат, который хирургически помещается внутри улитки (внутреннего уха).

Микрофон внешнего процессора захватывает звуки и преобразует их в электрические сигналы. Эти сигналы передаются через кожу внутреннему имплантату, который затем стимулирует спиральный канал улитки. Оттуда сигналы направляются в головной мозг, который распознает их как звуки.

Слуховые имплантаты ствола мозга (ABI)

Если слуховой нерв полностью разрушен, и кохлеарный имплантат неприменим,  может быть рассмотрена стволомозговая слуховая имплантация: ABI, Auditory Brainstem Implant. Это устройство работает иначе, чем описанные ранее: вместо стимуляции слухового нерва в улитке оно стимулирует слуховые нейроны непосредственно в стволе мозга (особенно в дорсальном кохлеарном ядре — структуре мозга, которая получает сигналы от слухового нерва). 

Слуховой стволомозговой имплантат состоит из радиоприемника-стимулятора, вживленного в височную кость. Заземляющий электрод вводится под височную мышцу, а многоканальная пластина стволомозгового имплантата вводится в латеральный карман четвертого желудочка. 

Аппарат чаще применяется после операций по причине нейрофиброматоза второго типа.

Вестибулярная реабилитация

Вестибулярный аппарат (система равновесия) часто страдает после операций в области слухового нерва. Преддверно-улитковый нерв имеет две части: вестибулярную, которая отвечает за равновесие, и улитковую — она отвечает за слух. Операция часто повреждает вестибулярную часть, приводя к головокружению и неустойчивости. К счастью, человеческий мозг имеет способность адаптироваться к этому изменению через процесс, называемый вестибулярной компенсацией (реабилитацией). Для этого физиотерапевт Diane Matlick разработала комплекс специальных упражнений: они предназначены для пациентов после операций по причине акустической невриномы, но могут применяться и при других локализациях хирургического вмешательства.

Упражнения для восстановления равновесия

1. Упражнение на фиксацию взгляда (тренировка вестибуло-окулярного рефлекса, VOR, vestibular ocular reflex x1): нужно смотреть на неподвижный объект (например, букву на стене), медленно поворачивая голову из стороны в сторону. Нормальный уровень нагрузки — 120 поворотов головы в минуту (15° в каждую сторону). Начинать нужно медленно и постепенно увеличивать скорость. Выполнять по 1-2 минуты 2-3 раза в день.

2. Динамическое равновесие (тренировка вестибуло-окулярного рефлекса, VOR, vestibular ocular reflex x2): нужно смотреть на движущийся перед глазами объект  (например, палец, который движется из стороны в сторону), поворачивая голову в противоположном направлении. Это упражнение сложнее и может выполняться только после освоения VOR x1.

3. Упражнения Ромберга: стоять с сомкнутыми ногами сначала с открытыми глазами, затем с закрытыми. Это помогает развить чувство равновесия без зрительной поддержки. Постепенно увеличивать длительность упражнения.

4. Упражнения на одной ноге: необходимо встать на одну ногу, придерживаясь за опору. Начинать с 10-15 секунд и постепенно увеличивать время.

5. Ходьба с поворотами головы: ходить, поворачивая голову из стороны в сторону во время ходьбы. Позже можно добавить ходьбу с закрытыми глазами (в безопасном пространстве).

6, Упражнения на неустойчивых поверхностях: по мере улучшения координации выполняйте упражнения равновесия на мягких поверхностях или подушках, что ещё больше бросает вызов вестибулярной системе.

Упражнения для восстановления гибкости и силы

Операция и последующий постельный режим приводят к потере гибкости и мышечной силы. Физическая терапия включает несколько видов упражнений.

1. Упражнения на растяжку головы, шеи, плеч: по 15-30 секунд, 2-3 раза в день.

2. Общеукрепляющая гимнастика: начать с упражнений с собственным весом, а затем добавить легкие веса или ленты сопротивления. Постепенно увеличивать вес.

3. Ходьба: можно начать с медленной ходьбы на короткую дистанцию, постепенно увеличивать дистанцию и темп.

Профилактика падений

Одна из главных опасностей в период восстановления — это риск падений, которые могут привести к серьезным травмам. Есть несколько советов, как сделать жизнь в этот период безопаснее.

1. Убрать опасные предметы: коврики и провода на полу, об которые можно споткнуться.

2. Обеспечить дома хорошее освещение, использовать ночные лампы.

3. Носить удобную обувь с плотной, нескользкой подошвой.

4. Использовать вспомогательные предметы по типу трости.

Психосоциальная адаптация

Психологическое восстановление является не менее важной частью реабилитации, чем физическое. Столкновение с диагнозом, хирургическим вмешательством и такими последствиями как потеря слуха или паралич лицевого нерва может вызывать тревогу, стресс и чувство изоляции. Пациентам важно знать, что эти переживания нормальны.

Ключевыми факторами успешной адаптации являются поддержка близких, общение с другими людьми, прошедшими через подобный опыт (например, в группах поддержки), и, при необходимости, обращение за профессиональной психологической помощью. Постепенное возвращение к привычным делам, хобби и социальной активности помогает восстановить качество жизни.

Наблюдение

Важно посещать регулярные осмотры у лечащего врача, который будет проводить аудиометрию, оценивать вестибулярную функцию, функцию лицевого нерва. В первые годы после операций по удалению злокачественных новообразований особенно важно проводить регулярные МРТ для контроля в динамике.

Выводы

• Послеоперационный период характеризуется такими ожидаемыми явлениями как головокружение, слабость и временное ухудшение слуха, которые в большинстве случаев постепенно проходят.

• После операции существует риск серьезных осложнений, наиболее частым из которых является парез лицевого нерва, а также постоянная потеря слуха. Знание симптомов «красных флагов» позволяет вовремя обратиться за медицинской помощью.

• При утрате слуха существует ряд решений: от неинвазивных слуховых аппаратов (CROS/BiCROS) до высокотехнологичных кохлеарных и стволомозговых имплантатов, которые позволяют частично или полностью компенсировать функцию.

• Вестибулярная реабилитация с помощью специальных упражнений критически важна для восстановления, а психосоциальная поддержка помогает адаптироваться к новым условиям жизни.

• Регулярное наблюдение у врача с проведением аудиометрии и МРТ-контроля необходимо для оценки отдаленных результатов лечения и своевременного выявления возможных рецидивов.

Что еще почитать?

• Рекомендации по физиотерапии при акустической невриноме от Diane Matlick (на английском языке)

• Реабилитация слуха после хирургии по поводу вестибулярной шванномы от Mathieu Trudel et al. (на английском языке)