Помогите нам выпускать больше полезных материалов для пациентов и их близких
ПоддержатьЛучевая терапия — ведущий метод лечения опухолей гортани и глотки. Она применяется как самостоятельный способ полного избавления от опухоли, так и в составе комбинированной терапии после хирургического вмешательства.
Цель лучевой терапии — не только устранить опухоль, но и максимально сохранить глотательную, голосовую, дыхательную и защитную функции органов (скопления лимфоидной ткани, находящиеся в разных отделах глотки, обеспечивают местный и общий иммунитет).
Показания к лучевой терапии определяются размером первичной опухоли, наличием пораженных регионарных лимфатических узлов, наличием факторов неблагоприятного прогноза.
Если первичная опухоль ограничена размерами пТ1-2, и нет поражения регионарных лимфатических узлов (N0 по системе TNM), наилучшим вариантом лечения будет радикальная (направленная на полное избавление от опухоли) лучевая терапия. При наличии технической возможности альтернативным вариантом является малоинвазивная или полноценная хирургическая операция.
Решение о выборе метода выносит консилиум с участием специалистов нескольких специальностей, которые примут во внимание особенности опухоли, ее месторасположение и состояние пациента.
Если выбран хирургический метод, то по результатам проведения послеоперационного гистологического исследования оцениваются факторы неблагоприятного прогноза. Если они обнаружены, рекомендуется послеоперационная лучевая терапия.
Факторы неблагоприятного прогноза определяются врачом по результатам послеоперационного гистологического исследования. К ним относятся:
размер опухоли после операции T4;
поражение регионарных лимфатических узлов N2-3 по системеTNM;
распространение метастазов опухоли за пределы лимфатических узлов;
наличие клеток опухоли близко к краю резекции или в нем;
лимфоваскулярная, периневральная инвазия — прорастание мелких нервов, лимфатических сосудов в пределы опухоли.
Для лечения опухолей размером T3 и/или при обнаружении пораженных регионарных узлов проводится радикальная химиолучевая терапия. Хирургическая операция с частичным или полным удалением органа и прилегающих к нему тканей является вторым вариантом лечения. При наличии факторов неблагоприятного прогноза проводится послеоперационная лучевая терапия.
Для лечения опухолей размером T4 и/или при поражении регионарных узлов предпочтительна хирургическая операция. Лучевая терапия может быть рассмотрена, если есть противопоказания к хирургическому лечению, а также в послеоперационном периоде при наличии факторов неблагоприятного прогноза. Исключением являются опухоли в ротоглотке — для них предпочтительным методом является химиолучевая терапия.
1. Индукционная химиотерапия — это как бы “запуск” лечения, курс, который проводится перед началом основной терапии. Ее применяют при сильном распространении опухоли, при наличии противопоказаний к лучевому или хирургическому лечению, а также для снижения риска появления отдаленных метастазов.
Обычно проводится 2-3 цикла химиотерапии, затем оценивается эффективность этого этапа, и дальше назначается лучевое или хирургическое лечение. Исследования показывают, что такой подход позволяет сохранить гортань без ущерба для выживаемости у пациентов с раком гортаноглотки.
2. Также возможный метод лечения опухолей размером T3, с поражением лимфоузлов N1-2 и статусе PD-L1 (CPS)≥1 — индукционная иммунотерапия пембролизумабом с последующим хирургическим лечением. Подробнее о статусе PD-L1 и иммунотерапии можно почитать здесь.
Исследования показывают, что при таком подходе выживаемость без прогрессирования или рецидива через три года составила 59,8% — против 45,9% в контрольной группе, где пациенты получали стандартное лечение: хирургическую операцию с последующей лучевой терапией. Добавление неоадъювантной (до операции) и адъювантной (после операции) терапии пембролизумабом к стандартной схеме лечения значительно улучшило выживаемость без прогрессирования и рецидива у пациентов с местно-распространенным плоскоклеточным раком головы и шеи. Такое лечение не входит в стандарты оказания помощи, но может быть рассмотрено на мультидисциплинарном консилиуме при наличии показаний и возможностей.
Если ранее проводилась радикальная лучевая терапия в полных дозах, то при рецидиве возможности повторного курса уменьшаются. Прилегающие здоровые органы и ткани имеют ограниченные возможности к восстановлению после облучения. Повторный курс лучевой терапии может привести к серьезным осложнениям.
Каждый случай повторного облучения должен рассматриваться индивидуально. В случае принятия положительного решения подбираются объемы и доза облучения, вид излучения (фотонное или протонное) — с учетом времени, прошедшего с предыдущего курса, и ожидаемой продолжительности жизни. У врача обязательно должна быть возможность ознакомиться с планом предыдущей терапии. При отсутствии этих данных может быть отказано в проведении повторного курса облучения.
Протонная терапия рассматривается как вариант лечения при небольшом размере повторной опухоли, когда с ней соприкасаются жизненно важные структуры. Протонная терапия пока недостаточно изучалась в крупных проспективных исследованиях, поэтому конкретные показания к этому методу облучения не выявлены. Чаще к нему прибегают, если использование фотонной лучевой терапии не позволяет в достаточной степени защитить здоровые органы, прилегающие к опухоли.
Паллиативное лечение проводится с целью облегчения и устранения симптомов: остановки кровотечения, уменьшения объема опухоли, восстановления дыхательной функции и др. При наличии у пациента болевых ощущений в областях первичной опухоли или метастатического поражения лучевая терапия также позволяет улучшить состояние и качество жизни.
Ведущей и предпочтительной методикой облучения опухолей гортани и глотки является IMRT.
Лучевая терапия, индивидуально настроенная по интенсивности, позволяет максимально точно облучить опухоль, повторяя ее форму. Рассчитанная доза точно и равномерно распределяется по облучаемой зоне, а воздействие на соседние здоровые органы и ткани минимальное. Это позволяет снизить количество ранних и поздних осложнений от лечения.
Химиотерапия в составе химиолучевого лечения является вспомогательным, а не самостоятельным методом. Цель ее применения при этом подходе — усиливать воздействие излучения непосредственно на опухоль, а не уничтожать опухолевые клетки во всем организме. Увеличение чувствительности к облучению с помощью химиопрепарата называется радиомодификацией.
Для лечения опухолей глотки и гортани применяется препарат платины — цисплатин. При серьезном ослаблении функции почек может быть назначен другой препарат из группы препаратов платины — карбоплатин.
Введение препарата осуществляется в первый, 21 и 42 день параллельно с курсом лучевой терапии.
Химиолучевая терапия применяется в ряде ситуаций.
1. Радикальное лечение опухоли размером больше Т2, поражение регионарных лимфатических узлов.
2. Послеоперационная химиолучевая терапия осуществляется при наличии двух и более факторов неблагоприятного прогноза. Исключения:
распространение метастазов опухоли за пределы лимфатических узлов — одного этого фактора достаточно для назначения химиолучевой терапии;
при остатке опухолевых клеток в крае резекции первоначально рассматривается возможность повторного хирургического вмешательства; если это невозможно, требуется послеоперационная химиолучевая терапия.
Первым этапом лучевой терапии является специальная подготовка к лечению — КТ-топометрия (КТ-симуляция). Технически это стандартная компьютерная томография, но с использованием специальных методов фиксации. Для обеспечения точного подведения дозы и защиты здоровых тканей пациент должен быть неподвижен и находиться в одинаковом положении на каждом сеансе.
Для облучения опухолей гортани и глотки фиксация положения пациента достигается с помощью термопластической маски. Она изготавливается индивидуально и используется на каждом сеансе лечения. Маска плотно прилегает к голове и плечам, исключая возможность движений, при этом пациент может дышать и видеть происходящее.
Как правильно подготовиться к КТ-топометрии, читайте в статье «Лучевая терапия опухолей слюнных желез».
В расчете индивидуального плана лучевой терапии принимает участие команда врачей нескольких специальностей: радиотерапевт, рентгенолог, медицинский физик, инженер. Подготовительный этап занимает в среднем от двух до пяти рабочих дней.
Курс лечения занимает обычно от 6 до 7 недель, один раз в день, пять дней в неделю.
Если по плану лечения требуется введение химиотерапии (химиолучевое лечение), оно совмещается с курсом лучевой терапии: в первый, 21, 42 день. В эти дни после введения препарата также проводится сеанс лучевой терапии.
Побочные эффекты от облучения называют лучевыми реакциями.
Ранние лучевые реакции развиваются во время курса лечения и до 6 месяцев после его завершения. Осложнения, развивающиеся позже, называют отсроченными.
Из ранних осложнений чаще всего проявляются эпидермит и эпителиит. С ними сталкиваются 85-100% пациентов.
1. Эпидермит — это повреждение кожи в зоне облучения, проявляющееся различными симптомами: от красноты и/или потемнения до намокания и формирования эрозий и язв. Часто бывают сухость, зуд, шелушение, чувство стянутости, болевые ощущения.
Обычно для облегчения самочувствия назначаются увлажняющие крема на водной основе и обезболивающие препараты. Чаще всего это средства, содержащие пантенол. В некоторых случаях полезны крема с глюкокортикостероидами. Консультацию можно получить у лечащего врача.
Заживление кожи занимает обычно до четырех недель, но это очень индивидуально. Подробнее о том, как ухаживать за кожей до и в процессе лечения, можно почитать здесь.
2. Эпителиит (мукозит) — это повреждение слизистой оболочки, в частности, полости гортани и глотки. Часто он также сопровождается болевыми ощущениями из-за формирования язв.
Курение и алкоголь в процессе лечения усиливают боль и ухудшают результаты лечения.
Полоскания полости рта и горла после каждого приема пищи помогут уменьшить местное воспаление. Для этого можно использовать как обычную кипяченую воду, так и раствор трав (шалфея, ромашки) или специальные противовоспалительные средства (бензидамин). Назначения обязательно должен делать врач в зависимости от силы проявления симптомов.
3. При сильном повреждении слизистой и отеке может произойти нарушение функции глотания — дисфагия. Чаще затруднения вызывает проглатывание твердой пищи, но при нарастании отека может потребоваться установка специального назогастрального зонда для питания. Подробнее эту тему можно изучить здесь.
4. Голос после лучевой терапии гортани может стать хриплым. Он может даже полностью исчезнуть на некоторое время в ходе и после лечения. Голос должен восстановиться через несколько недель, но, возможно, он уже никогда не будет звучать так, как прежде.
5. Изменение или потеря вкуса. Этот побочный эффект связан не только с воздействием лучевой терапии на рецепторы (повреждение напрямую связано с дозой облучения, объёмом облучаемых тканей, схемой фракционирования и типом ионизирующего излучения), но и с плохим уходом за областью облучения.
При химиолучевом лечении используемый химиопрепарат также часто вызывает изменения вкусовых ощущений: например ощущение металлического привкуса.
Восстановление вкуса происходит постепенно, время восстановления индивидуально — обычно занимает от трех месяцев. У некоторых людей притупление вкусовых ощущений может быть необратимым.
6. Ксеростомия — состояние, при котором снижается или прекращается выработка слюны. Это приводит к ощущениям сухости, жжения и дискомфорта в полости рта. Ксеростомия может быть как ранним, так и отсроченным побочным эффектом. Подробнее об этом можно узнать в статье о лечении опухолей слюнных желез.
Об отсроченных лучевых реакциях, таких как остеорадионекроз и тризм, можно почитать здесь.
В некоторых ситуациях пациентам требуется наложение превентивной (профилактической) трахеостомы. Показания и порядок проведения лучевой или химиолучевой терапии при этом не меняются. В процессе лечения количество отделяемого по трахеостоме увеличивается. Хирург, наложивший трахеостому, и лучевой терапевт помогут разобраться с уходом за ней в процессе лечения. Также можно подробнее изучить тему здесь.
Лучевая и химиолучевая терапия — предпочтительные методы лечения опухолей гортани и глотки. Исследования показывают, что при использовании таких подходов у пациентов с раком гортаноглотки возможно сохранение органа без ущерба для результатов лечения.
Побочные эффекты в зоне облучения начинают проявляться обычно после второй недели лечения. Важно начать подготовку к лучевой терапии заранее — для профилактики побочных эффектов и уменьшения их силы. Лечащий врач подготовит рекомендации.
В ходе лечения лучевых реакций нужно следовать рекомендациям врача.
Наши статьи написаны с учетом принципов доказательной медицины. При подготовке материалов мы обращаемся за консультациями к практикующим врачам и ссылаемся на авторитетные источники. Однако все наши тексты носят рекомендательный характер и не заменяют визит к специалисту.