Опухоли черепных нервов: лечение

Опухоли черепных нервов — это группа редко встречающихся новообразований, которые возникают из тканей периферических нервов. Эти новообразования могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. 

К этой группе относятся нейрофибромы, периневральные опухоли, гибридные опухоли нервных оболочек, злокачественные опухоли периферических нервов, а также метастазы и другие новообразования с вовлечением черепных нервов. 

В этой статье обсуждаются принципы лечения таких опухолей, не затрагивая терапию шванномы, — о ней подробно написано в статье на «Онко Вики».

Доброкачественные опухоли

Нейрофиброма

Нейрофиброма — это доброкачественная опухоль периферических нервных оболочек. Она встречается довольно часто относительно всех остальных опухолей периферических нервов и представляет 5,3% от всех доброкачественных опухолей мягких тканей. 

По современной классификации существуют дермальные и плексиформные нейрофибромы. У пациентов с генетическим заболеванием нейрофиброматоз первого типа (НФ1) в течение жизни может появляться большое количество опухолей, среди которых могут быть и плексиформные нейрофибромы. 

Такие новообразования имеют значительный риск злокачественной трансформации. Риск перерождения нейрофибромы в злокачественную опухоль у пациентов с НФ1 составляет 8-13%, и это является наиболее частой причиной смерти среди пациентов с нейрофиброматозом первого типа.

Периневрома

Периневрома — это медленно растущая доброкачественная опухоль периферических нервов. Она возникает из периневральных клеток, которые окружают нервные волокна. Периневромы составляют примерно 1% от всех опухолей нервных оболочек. 

Эти новообразования достаточно редко затрагивают черепные нервы. В мировой литературе не было сообщений об ухудшении неврологического состояния при наличии периневром или об их злокачественной трансформации. При этом достаточными являются наблюдение или консервативная физиотерапия.

Гибридные опухоли нервных оболочек

Гибридные опухоли нервных оболочек — это крайне редкие доброкачественные новообразования. Они состоят из смешанных элементов нейрофибромы, шванномы и/или периневромы. 

Обычно гибридные опухоли представляют собой безболезненные образования в подкожной клетчатке или коже. Чаще всего они располагаются в пальцах, однако описаны редкие случаи поражения черепных нервов. Если новообразование затрагивает крупные периферические или спинномозговые нервы, оно может провоцировать боль или неврологический дефицит: нарушение слуха, зрения и т.д. — в зависимости от изначальной функции пораженного нерва. 

Гибридные опухоли крайне редко могут приводить к местному рецидиву. Злокачественная трансформация таких опухолей была задокументирована в мировой литературе всего в нескольких случаях.

Общие принципы хирургии доброкачественных опухолей

Хирургическая операция — основной метод лечения большинства опухолей черепных нервов. Ее цель — полное удаление видимой опухоли (в протоколе это будет указано в виде фразы gross total resection — GTR, либо R0/R1). При этом хирург старается максимально сохранить функцию пораженного нерва, если есть такая возможность. Часто в этом помогают микрохирургические техники проведения операции.

Граница резекции выбирается таким образом, чтобы достигнуть наилучшего баланса между полнотой удаления опухоли и сохранением функции нерва. На выбор тактики влияют размеры новообразования, его расположение, сдавливание соседних структур, а также присутствие симптомов (например, если опухоль вызывает боль или еще каким-либо образом влияет на качество жизни). Неполная резекция может привести к местному рецидиву опухоли и необходимости дополнительной операции.

Лучевая терапия

После полного хирургического удаления доброкачественных опухолей лучевая терапия обычно не требуется. Лучевая терапия также может быть не рекомендована при доброкачественных опухолях, связанных с нейрофиброматозом первого или второго типа, так как есть теоретический риск образования вторичных злокачественных новообразований.

Лекарственная терапия

Если плексиморфная нейрофиброма связана с нейрофиброматозом первого типа, опухоль провоцирует симптомы и не поддается хирургическому лечению, то может быть назначен селективный MEK1-ингибитор селуметиниб, который показал хорошие результаты по результатам исследования KOMET. Хотя этот препарат был одобрен Минздравом РФ в 2025 году, на данный момент он не введен в клинические рекомендации и доступен только в рамках клинических испытаний.

Существуют и другие препараты, показавшие свою эффективность для лечения этого вида опухолей, хотя они также не входят на данный момент в клинические рекомендации Минздрава РФ: ингибитор MEK ½ мирдаметиниб (не зарегистрирован в РФ) и мультикиназный ингибитор селперкатиниб.

Наблюдение после лечения

В настоящий момент нет единого стандарта частоты или продолжительности наблюдения при единичных доброкачественных опухолях без симптомов. Европейская сеть по редким видам рака (EURACAN) рекомендует проведение минимум двух контрольных МРТ для оценки роста опухоли. В некоторых случаях: при появлении симптомов, наличии связи с нейрофиброматозом, подозрении на озлокачествление — может понадобиться более частое обследование (периодичность определяет лечащий врач). 

Кроме того, при опухолях, связанных с синдромами (нейрофиброматозом первого и второго типов, синдромом Карнея), необходимо регулярно отслеживать возможное развитие новых опухолей, даже при отсутствии поражения черепных нервов. Для этого EURACAN рекомендует регулярное проведение МРТ всего тела пациентов, начиная с подросткового возраста.

Злокачественные опухоли периферических нервов

Злокачественные опухоли периферических, в том числе черепных нервов (ЗОПН, или MPNST в англоязычной литературе) — это редкие агрессивные опухоли, которые составляют 2-10% всех сарком мягких тканей. 

Периневральные злокачественные опухоли (среди которых выделяют, например, эпителиоидную, MPNST с периневральной дифференциацией, железистую, злокачественную тритон-опухоль) — наиболее частая форма, они составляют 93-95% случаев. В то время как эпителиоидные злокачественные опухоли встречаются крайне редко: примерно в 5% от всех случаев.

Прогноз при ЗОПН обычно неутешительный, так как есть значительный риск рецидива и метастазирования, в результате чего пятилетняя общая выживаемость составляет 15-66%. 

Лечение обычно включает комбинацию нескольких методов.

Хирургическое лечение

Наилучший прогноз достигается при таком удалении опухоли, после которого в границе резекции не осталось опухолевых клеток, что подтверждается при рассмотрении под микроскопом. Для этого делается отступ 2 см от видимого края опухоли. Помимо стадии заболевания, край резекции R0 — это один из самых важных факторов прогноза. Тем не менее, по данным литературы, даже при полном удалении примерно в 28% случаев развивается местный рецидив. Факторы риска его возникновения:

• высокая степень злокачественности опухоли (high grade);

• микроскопически положительные границы резекции (R1);

• крупный размер опухоли (более 5 см).

Учитывая это, для снижения риска местного рецидива рекомендуется проведение периоперационной лучевой терапии (до и после хирургического вмешательства).

Хирургические доступы

Хирургические подходы к лечению опухолей черепных нервов различаются в зависимости от места расположения и размера опухоли. Возможные техники включают в себя как открытые доступы в виде различных краниотомий (разрезов на костях черепа), так и эндоскопические методы (например, нейроэндоскопия через нос или рот) для удаления опухоли с минимальным повреждением окружающих тканей.

Также применяются комбинированные или специализированные подходы: такие как транссфеноидальная хирургия при опухоли гипофиза или модифицированные подходы к подвисочной ямке при опухолях подъязычного канала.

Выбор техники зависит от специфических характеристик опухоли и опыта хирурга.

Лучевая терапия

Согласно рекомендациям EURACAN, рекомендуются режимы IMRT или VMAT. Учитывая редкую встречаемость злокачественных опухолей периферических нервов, в настоящий момент проведено мало исследований, которые говорили бы об однозначной эффективности различных вариантов лучевой терапии для их лечения. В зависимости от решения о проведении адъювантной (послеоперационной) или неоадъювантной (до операции) лучевой терапии, подходы могут быть следующими.

• Адъювантная лучевая терапия рекомендуется при ЗОПН даже после резекции в объеме R0. Рекомендуемые дозы лучевой терапии: суммарная очаговая доза 55,8 Гр (РОД, или разовая очаговая доза — 1,8 Гр) при R1 резекции или опухолях больше 5 см, с возможным повышением до 64,8 Гр при R2 резекции.

• Неоадъювантная лучевая терапия: до операции рекомендуется 45 Гр (РОД — 1,8 Гр) с бустом (прицельным “выстрелом” в зону операции) 10,8 Гр при R1 или 19,8 Гр при R2. Таким образом, накопительные дозы при адъювантном и неоадъювантном вариантах совпадают.

При злокачественных опухолях периферических нервов, недоступных для хирургического лечения, или при возобновляющихся рецидивах лучевая терапия может использоваться либо как способ уменьшить размеры опухоли, чтобы ее можно было полностью удалить, либо как основной метод лечения.

Лекарственная терапия

Лекарственное лечение играет решающую роль в лечении злокачественных опухолей периферических нервов, когда полная хирургическая резекция и лучевая терапия противопоказаны или невозможны.

Химиотерапия на основе антрациклинов является стандартом для первой линии при нерезектабельном, местнораспространенном или метастатическом заболевании. Выбор между монотерапией доксорубицином или комбинированным лечением доксорубицином с ифосфамидом зависит от индивидуальных особенностей пациента: например, состояния здоровья и наличия сопутствующих заболеваний — поскольку комбинация этих двух препаратов увеличивает как радиологические реакции, так и токсичность. При этом по некоторым данным литературы, комбинированный метод может не увеличивать общую выживаемость пациентов по сравнению с монотерапией доксорубицином.

Этопозид отдельно или в комбинации с ифосфамидом может быть рассмотрен в случае прогрессирования болезни после антрациклин-содержащей терапии. Другие схемы, включая гемцитабин с доцетакселом, могут применяться, когда антрациклин и этопозид-содержащие схемы не помогают контролировать заболевание.

В настоящий момент изучается применение таргетной терапии. Например, ингибитора киназы Aurora-A (AURKA) — алисертиба, а также высокоспецифичного ингибитора экспортина-1 (XPO1) — селинексора. В России эти препараты для лечения опухолей черепных нервов на данный момент не применяются.

Наблюдение после лечения

Согласно руководству EURACAN, рекомендуется регулярное клиническое и рентгенологическое наблюдение, особенно в первые несколько лет после первичного лечения, когда риск рецидива наиболее высок. Конкретные сроки и частота проведения обследований индивидуальны и устанавливаются конкретным клиническим центром, который работает с большим количеством пациентов и обладает значительным опытом в лечении таких заболеваний.

Дополнительно, по рекомендациям Европейской справочной сети для всех пациентов с одним из редких генетических синдромов риска развития опухолей (ERN GENTURIS), необходимо более частое и тщательное обследование, если есть генетическая предрасположенность к развитию: 

• злокачественных опухолей периферических нервов из плексиформных нейрофибром при нейрофиброматозе первого типа; 

• множественных шванном, 

• менингиом при нейрофиброматозе второго типа; 

• меланотической злокачественной опухоли оболочки нерва при синдроме Карнея.

Метастазы в зону черепных нервов

В некоторых случаях метастазы злокачественных новообразований других органов затрагивают черепные нервы. Исследований таких случаев немного, поэтому нет единого мнения о тактике их наблюдения и лечения. Применяются как хирургические, так и радиологические методы лечения, в том числе стереотаксис (высокоточная лучевая терапия). 

Очень часто системное лечение основного заболевания уменьшает силу проявления симптомов или полностью избавляет от метастатической болезни.

Выводы

• В большинстве случаев как доброкачественных, так и злокачественных опухолей черепных нервов хирургическая операция является основным методом лечения.

• После радикального хирургического лечения злокачественных опухолей рекомендовано проведение адъювантной лучевой терапии.

• Из-за исключительной редкости подобных опухолей на данный момент нет жестко регламентированных стандартов и схем их лечения.

Что еще почитать?

• Статья о доброкачественных опухолях периферических нервов от Mayo Clinic (на английском языке)

• Статья о нейрофиброме от USCF (на английском языке)