Классификация и встречаемость опухолей глазного аппарата

Опухоли глазного аппарата также называются офтальмологическими опухолями или опухолями глазного яблока и придатков глаза. Это группа редко встречающихся новообразований, которые поражают различные структуры органа зрения.

В мире эти опухоли составляют менее 0,1% всех вновь выявленных случаев онкологических заболеваний. Увеальная меланома в глобальном охвате (в Северной Америке и Европе) возникает у 6-7 человек из миллиона. Это заболевание чаще поражает людей европейского происхождения со светлой кожей и голубыми глазами.

В России заболеваемость злокачественными опухолями глаза и его придатков в период с 2011 по 2017 годы увеличилась с 0,65 до 0,73 на 100 000 человек.

Классификация

Анатомически опухоли глазного аппарата делятся на две основные группы в зависимости от местонахождения: интраокулярные (внутриглазные) и экстраокулярные (внеглазные).

Интраокулярные опухоли

Интраокулярные опухоли развиваются внутри самого глазного яблока и делятся на несколько основных типов.

Увеальная меланома

Меланома увеального тракта (сосудистой оболочки глаза) — наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль внутри глазного яблока у взрослых. Большинство увеальных меланом развивается в хориоидее (задней части сосудистой оболочки) и называются хориоидальной меланомой. Остальная часть случаев приходится на меланому радужной оболочки и цилиарного тела.

Меланомы радужной оболочки часто выявляются на ранних стадиях, так как они видны при визуальном осмотре. Они обычно медленно растут и редко распространяются на другие органы.

Для увеальной меланомы описаны три основных гистологических типа строения — в зависимости от типа клеток, из которых состоит опухоль.  Это имеет существенное значение для определения прогноза.

1. Веретеноклеточная меланома состоит из длинных, сужающихся по концам клеток. При этом типе строения опухоли прогноз обычно лучше.

2. Эпителиоидная меланома состоит из овальных клеток. Этот тип имеет более агрессивное поведение и худший прогноз.

3. Смешанно-клеточная меланома содержит как веретеновидные, так и эпителиоидные клетки.

Опухоли, состоящие только или в большей мере из веретеновидных клеток, имеют лучший прогноз, тогда как опухоли с преобладанием эпителиоидных клеток имеют более высокий риск развития метастазов.

Лимфома глаза

Лимфома глаза может быть первичной интраокулярной (развиваться внутри глаза) или развиваться в тканях, окружающих глазное яблоко. Первичная интраокулярная лимфома бывает двух типов:

• витреоретинальная лимфома поражает стекловидное тело и сетчатку;

• хориоидальная лимфома поражает слой сосудов под сетчаткой.

Витреоретинальная лимфома чаще встречается у пациентов с ослабленной иммунной системой (например, у людей с ВИЧ/СПИД), а также у людей в возрасте 50-60 лет и у тех, кто перенес лимфому мозга. 

Ретинобластома

Ретинобластома — это первичная злокачественная опухоль сетчатки глаза, она чаще всего возникает у детей в возрасте до 5 лет, но может развиваться и позже: в статьях описано менее 50 случаев этого заболевания у взрослых. Это наиболее часто встречающаяся первичная внутриглазная опухоль у детей.

Ретинобластома может быть унилатеральной (поражение одного глаза) или билатеральной (двустороннее поражение).

Медуллоэпителиома

Медуллоэпителиома — это очень редкий тип опухоли глаза, который может развиться у детей до 10 лет. Она обычно возникает в цилиарном теле и чаще всего растет медленно. Иногда это заболевание может быть диагностировано у взрослых людей по причине медленного роста опухоли, возникшей в детском возрасте и выявленной позже.

Экстраокулярные опухоли

Экстраокулярные опухоли развиваются вне глазного яблока — в придатках и тканях, которые окружают глаз.

Опухоли конъюнктивы

Конъюнктива — это прозрачная влажная оболочка, которая покрывает переднюю поверхность глаза и выстилает внутреннюю поверхность век. В этой области развиваются различные типы опухолей.

• Чаще всего встречается плоскоклеточный рак конъюнктивы. Он развивается из ее эпителия (поверхностного слоя). Эта опухоль обычно растет медленно и крайне редко распространяется на другие органы. Может проявляться покраснением и раздражением тканей глаза, вызывать ощущение инородного тела в глазу.

• Конъюнктивальная интраэпителиальная неоплазия (КИН) — это предраковое состояние, при котором клетки на поверхности конъюнктивы отличаются от нормальных. КИН обычно диагностируется с помощью биопсии (когда забирают часть ткани иглой или отрезают во время небольшой операции с целью анализа состава ткани). Это предраковое изменение: если его не лечить, оно может превратиться в инвазивный (прорастающий в глубокие слои ткани) плоскоклеточный рак и распространиться на другие органы.

• Меланома конъюнктивы — это злокачественная опухоль, которая развивается из пигментных клеток конъюнктивы. Меланома часто возникает из первичной приобретенной меланопигментации (патологического скопления пигмента в конъюнктиве), из ранее существовавшего невуса (в 20-30% случаев) или возникает сама по себе (примерно в 18-25% случаев).

• Конъюнктивальная лимфома развивается из клеток иммунной системы в тканях конъюнктивы. У трети пациентов с этим заболеванием конъюнктивальная лимфома сопровождает системную лимфому — то есть, вероятно, в организме есть другой очаг злокачественных клеток.

Опухоли орбиты

Орбита — это костная полость, в которой находятся глазное яблоко и его придатки. В этой области могут развиваться различные типы опухолей, здесь описаны одни из самых часто встречающихся.

• Лимфома орбиты — это наиболее частая первичная злокачественная опухоль орбиты у взрослых. Она представляет 55-67% случаев всех орбитальных опухолей. Лимфома развивается из лимфоцитов — клеток иммунной системы. Среди всех случаев офтальмологических лимфом ее частота составляет 47-54% случаев.

• Рабдомиосаркома орбиты развивается из мезенхимальных клеток (клеток-предшественников соединительной ткани) мягких тканей вокруг глаза. Она чаще поражает маленьких детей, хотя иногда диагностируется у младенцев и пожилых людей.

Опухолевые биомаркеры

Опухолевые маркеры — это вещества, которые вырабатываются опухолью, а также здоровыми клетками в случае развития опухолевого процесса в организме. Опухолевые маркеры позволяют определить тип опухоли и подобрать наиболее точное лечение. Также маркеры помогают понять, насколько агрессивной может быть опухоль, предположить, как будет развиваться заболевание.

После удаления опухоли или взятия биопсии врач может направить материал на дальнейшее иммуногистохимическое (ИГХ) или молекулярно-генетическое исследования для определения типа ткани и поиска биомаркеров. Эта информация позволяет определить дальнейшую тактику обследования и лечения.

Биомаркеры можно разделить на несколько групп.

• Диагностические — помогают установить точный диагноз. К ним относятся: S100, SOX10, HMB-45, Melan-A, MITF, CD20, CD5, CD3, p16, цитокератины и коктейли, мутация GNAQ/GNA11.

• Прогностические — предсказывают течение заболевания и его вероятный исход. Такими маркерами являются: p16, мутация BAP1, потеря PTEN, экспрессия SLC45A2.

• Предиктивные — определяют возможный ответ на терапию: CD20, мутация GNAQ/GNA11.

Некоторые маркеры могут относиться к нескольким группам одновременно (например, p16 или GNAQ/GNA11). 

Маркеры ИГХ

Для меланоцитарных опухолей (развивающихся из пигментных клеток):

• S-100 белок будет позитивным в меланоцитарных опухолях, его ищут для подтверждения диагноза меланомы;

• SOX10 — транскрипционный фактор, который вырабатывается в меланоцитах и их опухолях;

• HMB-45 характерен для меланом, может помочь отличить их от невусов;

• Melan-A (MART-1) — маркер дифференцировки меланоцитов (указывает на зрелость клеток — насколько они похожи на нормальные, обычные клетки ткани);

• MITF (микрофтальмия-ассоциированный транскрипционный фактор) — один из регуляторов развития меланоцитов.

Для лимфопролиферативных заболеваний (патологического размножения лимфоцитов):

• CD20 — В-клеточный маркер, используется для определения типа лимфомы;

• CD5 — маркер T-клеток и некоторых В-клеток, помогает различать типы лимфом;

• CD3 — маркер T-клеток (лимфоцитов, отвечающих за клеточный иммунитет). 

В норме Т-клетки отвечают за прямое уничтожение патологических клеток и регуляцию иммунного ответа, в то время как В-клетки производят антитела для уничтожения внеклеточных патогенов и накапливают длительную иммунологическую память.

Для эпителиальных опухолей:

• p16 — белок-супрессор опухолей, то есть мешает им расти. Часто связан с инфицированием вирусом папилломы человека;

• цитокератины и коктейли (AE1/AE3) — группа белков, характерных для эпителиальных клеток. Коктейль АЕ1/АЕ3 — специальный лабораторный реагент (смесь антител), используемый в гистологии для обнаружения эпителиальных клеток и карцином (рака из эпителия).

Молекулярные маркеры

Для увеальной меланомы:

• мутация гена BAP1 сигнализирует о высоком риске метастазирования. Пациенты с мутацией BAP1 имеют риск развития метастазов в 10 раз выше по сравнению с пациентами без нее;

• потеря PTEN: при отсутствии этого белка прогноз будет хуже; 

• мутация GNAQ/GNA11 встречается примерно в 80-90% увеальных меланом, определяет подтип опухоли;

• высокая выработка белка SLC45A2 позволяет предсказать значительное увеличение общей выживаемости и безрецидивной выживаемости пациентов с увеальной меланомой. Может служить биомаркером для прогноза.

Выводы

• Опухоли глазного аппарата представляют собой разнородную группу редких онкологических заболеваний, которые составляют менее 0,1% всех диагностируемых опухолей.

• Среди внутриглазных новообразований у взрослых доминирует увеальная меланома. Чаще всего она встречается среди людей европейского происхождения.

• ИГХ и молекулярно-генетические маркеры, в особенности для увеальной меланомы, играют ключевую роль в оценке типа и агрессивности опухоли, а также риска метастазирования.

Что еще почитать

• Информация для пациентов по опухолям глазного аппарата от Johns Hopkins Medicine (на английском языке)

• Информация для пациентов по опухолям глазного аппарата от портала patient.info (на английском языке)