Методы реконструктивной хирургии

После лечения рака головы и шеи иногда бывает необходимо восстановить функции утраченных органов и устранить дефекты внешности, которые возникли в результате хирургической операции. Для этого применяется реконструктивная хирургия. Ее современные методы позволяют вернуть привычные способности организма и улучшить качество жизни пациента после лечения. 

Общие принципы

Основная цель лечения рака головы и шеи — полное удаление злокачественной опухоли. Цель реконструкции после операций на голове и шее — восстановление, насколько это возможно, внешнего вида, функций органов и тканей, а также улучшение качества жизни. 

В современной реконструктивной хирургии используются различные методы. Выбор подхода будет зависеть от многих факторов, в том числе: 

• в какой зоне проводилось первичное хирургическое вмешательство;

• каково общее состояние пациента;

• состояние реципиентных (нуждающихся в реконструкции) зон;

• состояние донорских (из которых будут браться ткани для реконструкции) зон пациента. 

Подготовка к операции и ее планирование

В первую очередь перед операцией проводятся стандартные анализы и инструментальная диагностика, принятые в конкретном медицинском учреждении при подготовке к хирургическому вмешательству.

Помимо этого, пациенту могут выполнить КТ-ангиографию и/или ультразвуковую допплерографию. Эти исследования дают более точное представление об индивидуальной сосудистой анатомии реципиентских и донорских зон конкретного человека. Это очень важная информация, так как во время операции хирургический план может измениться по разным причинам. Поэтому обычно с пациентом заранее обсуждается несколько вероятных вариантов реконструкции.

На основании данных всех исследований хирург планирует эти несколько вариантов. Он выбирает вероятные фрагменты тканей (лоскуты), которые будут хирургически перемещены из одного участка тела в другой, в том числе — при необходимости менять тактику в ходе операции.

Методы закрытия дефектов

Не всегда после операции необходима реконструкция, во многих случаях применяют стандартные методы закрытия операционной раны более простыми путями, которые позволяют максимально скрыть остающийся после вмешательства дефект. 

Заживление раны первичным натяжением

При использовании этого метода после удаления опухоли края раны максимально сближаются, на них накладываются швы без натяжения тканей, и рана заживает без дополнительных манипуляций. Это наилучший метод минимизировать потенциальный дефект.

Заживление раны вторичным натяжением

Метод заживления вторичным натяжением используется редко и применяется, как правило, при инфицировании раны. В этом случае края раны не сближаются, она вся или ее часть остается открытой до появления первых признаков рубцевания и более благоприятных условий для заживления. 

Также это может быть приоритетным методом при удалении небольших опухолей полости рта или же при неудачной реконструкции, если развились осложнения.

Отсроченное заживление раны

Иногда в англоязычной литературе такой способ называют заживлением раны третичным натяжением. Это метод хирургического закрытия раны, при котором края раны оставляют открытыми на несколько дней для заживления вторичным натяжением, а затем сближают механически (с помощью швов, скобок или других методов). 

Такой метод эффективен для определенных типов ран (например, в полости рта), особенно при высоком риске их инфицирования. Решение о его применении должно основываться на индивидуальных особенностях пациента и характере повреждений. Оптимальный срок закрытия раны — 3-5 дней, но важно учитывать, как идет процесс заживления.

Использование расщепленных кожных лоскутов

Когда первичное ушивание невозможно из-за слишком большой площади повреждения тканей, можно использовать свободный кожный лоскут для закрытия сформировавшегося дефекта. Такой метод еще называют аутодермопластикой. 

Свободный лоскут — это взятый из другого участка тела пациента поверхностный слой кожи, который используется для восстановления зоны с поврежденными тканями. При выборе места, откуда берется такой лоскут, важно учитывать, что донорская зона (откуда берется кожа) тоже должна быть закрытой. После забора лоскута края оставшейся кожи обычно сшиваются, и рана закрывается первичным натяжением.

Трансфер (перенос) тканей

Метод заключается в переносе комплекса тканей с одного места на другой. То есть лоскуты могут состоять не только из кожи, но и других тканей: мышц, костей и т.д. Пластическая реконструкция дефекта на месте раны может быть местной (локальной), регионарной и свободной. Местные и регионарные лоскуты используются в основном для закрытия дефекта, а свободные — для полной реконструкции его зоны.

1. При пластической реконструкции местным лоскутом прилегающие к дефекту ткани максимально отслаиваются и как бы “подтягиваются” к зоне, нуждающейся в реконструкции. Для их соединения используется одна из техник по сближению краев раны. Например, хирург может принять решение использовать один из видов ротационной техники. Выполняется дополнительный разрез скальпелем возле зоны дефекта в месте наименьшего натяжения тканей, далее здоровая ткань переносится к дефекту, рана ушивается и заживает первичным натяжением.

Процедура выполняется относительно быстро и не требует специального микрохирургического оборудования. Обычно этот метод используется при небольших дефектах мягких тканей, в частности, кожи.

2. При регионарной пластике может быть использован лоскут на сосудистой ножке, если дефект находится неподалеку от донорской зоны. В основном, этот метод используется для закрытия широких дефектов мягких тканей лица и шеи. 

В качестве донорского материала может использоваться, например, лоскут с широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке (она включает в себя основные сосуды, которые снабжают кровью конкретный лоскут и забирают от него венозную кровь) — в русскоязычной литературе такой лоскут называется торако-дорзальный. Также может использоваться лоскут с большой грудной мышцы. Региональная пластическая реконструкция также не требует микрохирургической техники.

3. Использование свободных лоскутов подразумевают отсечение сосудистой ножки пересаживаемых тканей и пришивание сосудов донорской ткани к сосудам реципиентской зоны в области дефекта. Для этого необходимо использование микрохирургической техники. 

Чаще всего при такой технике используется лоскут RTFF (radial forearm free flap) — радиальный лоскут предплечья, или лучевой лоскут.

Микрохирургическая реконструкция

Иногда после лечения рака головы и шеи требуется полное воссоздание той области, которая была повреждена или полностью удалена вместе с новообразованием. Для такой реконструкции используется участок кожи с подкожной клетчаткой, который также может включать мышцы и кости, вместе с кровеносными сосудами, питающими донорскую ткань. Донорские кровеносные сосуды соединяются с кровеносными сосудами шеи — это требует использования микроскопа и шовного материала, как правило, тоньше человеческого волоса. Такие операции технически сложны и требуют использования микрохирургической техники.

Микрохирургические операции являются наиболее сложными в реконструктивной хирургии, так как в этом случае донорские зоны требуют много времени для заживления. После операции обязательно применение антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь), чтобы предотвратить образование тромбов в сосудах и поддерживать кровообращение в лоскутах. Пересаженные микрохирургическим методом лоскуты требуют большего внимания, динамического наблюдения и строжайшего соблюдения врачебных рекомендаций.

Анапластология

Анапластология — это раздел реконструктивной медицины, в котором для замещения дефектов используются протезы. Они применяются в случаях, когда аутотрансплантация (использование собственных тканей) не обеспечивает желаемый косметический результат. 

Анапластолог — это специалист (как правило, с медицинским образованием), который изготавливает индивидуальные протезы: например, глаза, уши, носы. Такие протезы помогают восполнить утраченные или поврежденные в ходе лечения черты лица.

Протезы, обычно выполненные из силикона, точно повторяют естественную форму, цвет и текстуру кожи. Они могут фиксироваться на лице с помощью специальных клеев или магнитов — для этого вживляются титановые имплантаты, которые обеспечивают надежное крепление. 

Выводы

• Реконструктивная хирургия может включать пересадку кожи, мышц и/или костей вместе с кровеносными сосудами для восстановления областей головы и шеи после удаления опухоли.

• Если использование собственных тканей пациента по каким-то причинам невозможно, могут быть применены индивидуальные протезы, изготовленные анапластологом — специалистом по медицинскому протезированию.

• Выбор метода реконструкции в первую очередь будет основан на опыте конкретного хирурга, а также на анатомических особенностях дефекта, состоянии тканей пациента и оснащении медицинского учреждения, в котором проводится операция.

• Современные технологии позволяют реконструировать даже очень сложные послеоперационные дефекты, возвращая пациентам возможность вести привычный образ жизни.

Что еще почитать

• Статья Andreea Grosu-Bularda et al. про подходы и общие концепции в реконструктивной хирургии (на английском языке)

• Классификация и принципы использование тканевых лоскутов от Minas T Chrysopoulo, MD, FACS (на английском языке)