Доброкачественные опухоли гортани

Доброкачественные опухоли гортани представляют собой локальные новообразования, которые не проявляют признаков злокачественного роста и не способны к метастазированию, но в некоторых случаях могут перерасти в злокачественные. Эти новообразования составляют значительную часть патологии гортани и в большинстве случаев имеют благоприятный прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении.

Наиболее частые поражения 

Папилломы

Плоскоклеточные папилломы — наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли, на долю которых приходится большинство всех доброкачественных новообразований гортани. Представляют собой множественные или одиночные разрастания, внешне напоминающие цветную капусту. Они вызываются вирусом папилломы человека (ВПЧ), в частности типами 6 и 11.

Клинические проявления: 

• охриплость голоса, 

• затрудненное дыхание, 

• ощущение инородного тела в горле.

Передача ВПЧ может происходить несколькими путями:

• Вертикальная передача — инфицирование матерью плода во время внутриутробного развития или новорожденного при прохождении по родовым путям. Это объясняет развитие ювенильной формы рецидивирующего респираторного папилломатоза у детей.

• Половой путь передачи — у взрослых может происходить через орогенитальные контакты вне зависимости от пола. Факторы риска включают наличие генитальных бородавок и повышенный промискуитет. Долгое время папилломавирусная инфекция может находиться в латентном (скрытом) состоянии. Активация вируса обычно происходит на фоне временного снижения иммунитета (транзиторного иммунодефицита), которое может быть вызвано сопутствующим заболеванием, травматическим повреждением, острой респираторной инфекцией или иными факторами.

Риск малигнизации (преобразования доброкачественной опухоли в злокачественную), по разным данным, составляет около 4% для взрослых форм и является редким при ювенильной форме, однако последняя характеризуется частыми рецидивами.

Основной метод лечения — хирургический в различных вариантах (лазерная, криохирургия, открытые вмешательства). Показания к хирургическому лечению: нарушение голоса, дыхательные расстройства, риск малигнизации и косметический дефект.

Узлы голосовых связок

Узлы голосовых связок (певческие узелки) — небольшие утолщения на голосовых связках, возникающие вследствие хронического механического раздражения. Чаще встречаются у лиц с интенсивной голосовой нагрузкой — как профессиональной, так и повседневной (например, у артистов, ведущих телеканалов, учителей). Как правило, узлы голосовых связок располагаются симметрично на обеих связках.

Клинические проявления: 

• напряженная фонация (речь требует значительного усилия),

• “непостоянность” голоса (может звучать по-разному в разные моменты),

• охриплость и фонастения (голосовая усталость).

Аденомы

Доброкачественные новообразования, происходящие из железистого эпителия гортани. Согласно статистическим данным, аденомы составляют значительную долю доброкачественных опухолей (около 15-20%). Растут медленно, не склонны к перерастанию в злокачественную форму и обычно представляют собой одиночное, четко отграниченное образование. Лечение хирургическое — во время ларингоскопии под микроскопическим контролем.

Кисты

Кисты гортани — полостные образования, заполненные жидкостью. При ларингоскопии они выглядят как гладкие, часто полупрозрачные образования. Частота встречаемости составляет около 5-10% среди всех случаев доброкачественных опухолей гортани. Различают эпидермоидные (заполнены кератином), слизистые (возникают из сальных желез), серозные (заполнены серозной жидкостью) кисты. Тактика лечения в зависимости от типа кист, как правило, не меняется — в основном хирургическое вмешательство (вскрытие и дренирование, удаление капсулы).

Отек Рейнке

Отек Рейнке, также называемый вокальным полипом или отеком голосовых связок, представляет собой диффузное (распространенное) скопление жидкости в поверхностном слое соединительной ткани голосовых связок (пространстве Рейнке), которое обычно вызвано хроническим раздражением, в первую очередь курением.

Отек может развиться и при других хронических раздражающих воздействиях:

• длительная и интенсивная голосовая нагрузка,

• гастроэзофагеальный рефлюкс,

• вдыхание раздражающих веществ в воздухе.

При ларингоскопии голосовые связки выглядят утолщенными и отечными. Лечение включает коррекцию образа жизни (прекращение курения), фонохирургическое удаление избытка ткани при сохранении функции голосовых связок.

Редкие опухоли

По разным данным, менее 5% всех доброкачественных новообразований гортани приходится на долю редких опухолей:

• хондромы (из хрящевой ткани гортани), 

• параганглиомы (из хеморецепторных клеток), 

• лимфангиомы (из лимфатических сосудов), 

• нейрофибромы (из нервной ткани), 

• фибромы (из фибробластов), 

• гемангиомы (из кровеносных сосудов), 

• липомы (из жировой ткани), 

• гранулемы, 

• ревматические узелки,

• псевдокисты. 

Симптомы

Клинические проявления доброкачественных новообразований гортани варьируют в зависимости от их типа, размера и локализации.

Нарушения голоса — первый и наиболее частый признак поражения гортани. Это осиплость, охриплость голоса, его ослабление, изменение тембра или афония (полная потеря голоса). Кроме того, наблюдаются дыхательные нарушения (одышка, стеноз гортани), дисфагия (нарушение глотания), ощущение инородного тела в горле или кашель.

Во многих случаях доброкачественные опухоли гортани протекают бессимптомно или с минимальными симптомами, особенно на ранних стадиях. Интервалы от развития симптомов до постановки диагноза могут составлять от нескольких месяцев до нескольких лет.

Диагностика

Диагностика новообразований гортани основывается на комбинации методов: клинической картины, эндоскопии, визуализирующих методов, а также гистологического заключения.

Когда обращаться к врачу? К оториноларингологу необходимо обратиться при появлении охриплости голоса, сохраняющейся более 2-3 недель, затруднении дыхания, ощущении инородного тела в горле или боли при глотании.

В первую очередь врач проводит подробный опрос о длительности и характере нарушений голоса, истории голосовой перегрузки (профессия, привычки), курении и употреблении алкоголя, наличии кашля и дыхательных нарушений, проведенных ранее операциях и манипуляциях, наличии генитальных бородавок (указывает на ВПЧ-инфекцию).

Ларингоскопия — золотой стандарт диагностики новообразований гортани. Может быть прямой или непрямой. При прямой ларингоскопии врач вводит эндоскоп с освещением и камерой на конце в рот или нос, а при непрямой использует специальное зеркало для осмотра гортани. Прямая ларингоскопия предпочтительнее, так как в этом случае гортань можно рассмотреть более детально, а также провести биопсию опухоли. Часто прямая ларингоскопия проводится под внутривенным наркозом.

Для оценки движения голосовых связок применяются также методы стробоскопии.

В качестве дополнительных методов могут быть назначены УЗИ, КТ или МРТ органов головы и шеи.

Лечение

Врач обычно начинает с наименее инвазивного лечения и далее по мере необходимости переходит к более комплексным методам. Показаниями к началу лечения являются следующие симптомы: нарушение голоса, дыхательные расстройства, риск малигнизации или косметический дефект.

Голосовая терапия (фонопедия, вокальная терапия) является основным методом симптоматического лечения узлов голосовых связок. Она заключается в выполнении специальных упражнений, направленных на восстановление правильной работы голосовых связок. Включает также обучение правильной технике говорения и контролю интенсивности голоса, избегание громкого крика и перегрузок, упражнения для расслабления мышц горла. При начальных формах заболевания голосовая терапия эффективна и без хирургического вмешательства.

Не менее важна дополнительная коррекция образа жизни: отказ от курения и избегание раздражающих веществ, лечение хронических заболеваний (гастроэзофагеальной болезни, бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких).

При иных доброкачественных поражениях структур гортани, в особенности симптомных, рекомендуется применять хирургические методы, например, CO2-лазерную микрохирургию. Это щадящая операция, обеспечивающая удовлетворительный функциональный результат и быструю реабилитацию пациента в послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии, прогрессировании симптомов или высоком риске осложнений.

Прогноз и частота рецидивов

При большинстве доброкачественных опухолей гортани прогноз благоприятный. Однако некоторые виды новообразований (например, папилломатоз гортани), склонны к рецидивам, что затрудняет их лечение. Риск малигнизации среди доброкачественных новообразований выше для папиллом, особенно у взрослых пациентов и при инфицировании онкогенными типами ВПЧ (16, 18). Частота рецидивов после хирургического лечения папилломатоза гортани у взрослых пациентов достигает 50%, что требует длительного наблюдения и повторных вмешательств.

Выводы

• Нарушение голоса — самый частый симптом, который заставляет пациента обратиться к врачу. Своевременное обращение к отоларингологу помогает установить диагноз и начать лечение на ранних стадиях.

• Основным методом диагностики является ларингоскопия, которая позволяет детально осмотреть гортань и при необходимости взять биопсию для гистологического подтверждения диагноза.

• Лечение доброкачественных новообразований гортани — многоступенчатый процесс. Основным методом первичного лечения являются консервативные подходы (голосовая терапия, голосовая гигиена, лечение сопутствующих заболеваний). Хирургическое вмешательство применяется при неэффективности консервативного лечения.

• При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз доброкачественных опухолей гортани в целом благоприятный.

Что еще почитать?

• Информация о доброкачественных поражениях гортани от South Valley Ear Nose & Throat (на английском языке)