Гипофарингеальная карцинома

Гипофарингеальная карцинома — злокачественная опухоль, развивающаяся в области гортаноглотки (самого нижнего отдела глотки). Это достаточно редкое, но агрессивное заболевание, которое часто диагностируется на поздних стадиях (у 2 из 10 пациентов уже будут метастазы в расположенные рядом лимфатические узлы). Лечение почти всегда комплексное и может включать хирургию, лучевую терапию и химиотерапию. Выбор метода лечения в первую очередь зависит от стадии заболевания (размера опухоли и наличия метастазов), локализации опухоли, общего состояния здоровья (статус ECOG) и желания пациента.

Лучевая терапия

В лучевой терапии используется высокоэнергетическое излучение для уничтожения раковых клеток. На данный момент это основной метод лечения рака гортаноглотки. Сегодня золотым стандартом является интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT) и ее вариант — объемно-модулированная дуговая терапия (VMAT). Эти технологии позволяют с высокой точностью подводить излучение к опухоли, минимально затрагивая окружающие здоровые ткани. Существует несколько вариантов лучевой терапии.

Самостоятельная (дефинитивная)

Основной метод лечения опухолей на ранних стадиях у пациентов, которым противопоказано проведение хирургического вмешательства, или в случае их отказа от операции. Чаще выбирают именно лучевые (или химиолучевые) методы лечения в связи с меньшим количеством осложнений и гораздо лучшим качеством жизни после терапии.

Адъювантная (послеоперационная)

Назначается после хирургического вмешательства, чтобы снизить риск рецидива. Показана при наличии неблагоприятных факторов:

• Положительные или близкие края резекции (когда после операции осталась опухолевая ткань).

• Раковые клетки выходят за пределы капсулы лимфатического узла и прорастают в окружающие мягкие ткани шеи, что свидетельствует о более агрессивном течении болезни и худшем прогнозе (ENE+).

• Поражено более одного лимфоузла.

• Периневральная или лимфоваскулярная инвазия (есть микроскопическое распространение опухоли по нервам и сосудам).

• Степень распространения опухоли (T3, T4 — прорастание опухоли в голосовые связки с их “обездвиживанием” и/или распространение опухоли в рядом расположенные структуры).

Сочетанная (конкурентная) химиолучевая терапия

При местно-распространенных опухолях к лучевой терапии может быть добавлен радиомодификатор — препарат, способный изменять (в данном случае — повышать) радиочувствительность опухоли, благодаря чему лечение может быть более эффективным. Обычно для этого применяется цисплатин, но в определенных случаях (при наличии противопоказаний или если он использовался ранее во время индукционной химиотерапии) могут применяться и другие препараты, например, карбоплатин или цетуксимаб.

Лучевая терапия может также использоваться для контроля симптомов (например, боли) или снижения риска кровотечений из опухоли.

Хирургическое лечение

Хирургия тоже может быть методом выбора на ранних и локально-распространенных стадиях. Методы хирургического лечения можно разделить на эндоскопические и открытые.

Для небольших опухолей (размеры T1, T2 — когда опухоль либо ограничена областью ротоглотки, либо врастает в голосовые связки) могут применяться щадящие операции с доступом через ротовую полость с помощью лазера (трансоральная лазерная микрохирургия) или роботизированных систем (трансоральная роботизированная хирургия – ТОРС). Это позволяет удалить опухоль, не делая кожных разрезов, и с высокой вероятностью сохранить гортань и ее функции. На сегодняшний день мало данных о том, насколько сравнима эффективность высокотехнологичных методов и классической хирургии, но разница в стоимости этих операций колоссальна — подобные вмешательства, как правило, доступны в федеральных центрах страны.

При более крупных опухолях (размеры T3, T4 — прорастание опухоли в голосовые связки с их “обездвиживанием” и/или распространение опухоли в расположенные рядом структуры) может потребоваться более обширное вмешательство: например, тотальная ларингофарингэктомия (полное удаление гортани и гортаноглотки) с формированием постоянной (пожизненной) трахеостомы.

Поскольку гипофарингеальный рак часто метастазирует в боковые лимфатические узлы шеи, почти всегда одновременно с удалением основной опухоли выполняется удаление шейных лимфатических узлов. При местно-распространенных опухолях после радикального хирургического лечения рекомендуется проведение адъювантной лучевой терапии. Даже если операция прошла успешно и видимая опухоль удалена полностью, в организме могут остаться единичные раковые клетки, которые невозможно увидеть во время вмешательства. Лучевая терапия направлена на уничтожение оставшихся клеток, чтобы снизить риск рецидива и повысить шансы на полное излечение.

В определенных случаях хирургическое лечение может быть применено, если отсутствует эффект от проведенной ранее лучевой терапии.

Лекарственная терапия

Индукционная химиотерапия

Это проведение нескольких курсов химиотерапии до начала основного лечения. Для пациентов с местно-распространенным раком, которым изначально показана тотальная ларингофарингэктомия, индукционная химиотерапия предлагается как способ попытаться сохранить орган (после дополнительного лечения опухоль может сильно уменьшиться). Стандартом считается проведение 3 циклов по схеме TPF (доцетаксел, цисплатин и 5-фторурацил). При хорошем ответе (если опухоль значительно уменьшилась) продолжают лечение курсом лучевой терапии и возможным наблюдением, а если опухоль не реагирует, врач может предложить плановую операцию по удалению гортани.

Рецидивирующая или метастатическая болезнь

При рецидиве рака гортаноглотки или при наличии отдаленных метастазов выбор терапии зависит от нескольких факторов, включая состояние пациента, предыдущее лечение и биологические характеристики опухоли.

В первую очередь врачи определяют уровень экспрессии белка PD-L1 в опухоли с помощью специального теста CPS (Combined Positive Score). Если опухоль PD-L1-положительная (особенно при CPS ≥20), предпочтительным вариантом является иммунотерапия препаратом пембролизумаб. Он может применяться в виде монотерапии, в комбинации с химиотерапией (5-фторурацил и препараты платины), а также до и после операции.

Если есть противопоказания к иммунотерапии или опухоль PD-L1-негативная, основным вариантом остается проверенная комбинация, которая включает:

• цетуксимаб (таргетный препарат, блокирующий рост опухоли),

• цисплатин или карбоплатин (препараты платины),

• 5-фторурацил (цитостатик).

Для пациентов, которые получали химиотерапию в течение последних 6 месяцев, но ранее не применяли иммунотерапию, существуют альтернативные возможности. В таких случаях могут быть рекомендованы препараты иммунотерапии — ниволумаб или пембролизумаб, которые показали свое преимущество перед стандартной химиотерапией при прогрессировании заболевания.

Когда имеются противопоказания и к иммунотерапии, и к препаратам платины, врачи используют менее токсичные схемы. Обычно это комбинации на основе метотрексата, доцетаксела или цетуксимаба.

Выбор конкретной схемы всегда осуществляется индивидуально с учетом общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний и предыдущего лечения. Регулярное обсуждение всех вариантов с лечащим врачом позволяет найти оптимальную стратегию для каждого конкретного случая.

Наблюдение

План наблюдения наиболее интенсивный в первые два года, так как именно в этот период риск рецидива наиболее высок. Согласно руководству ESMO (Европейское общество медицинской онкологии — организация, которая публикует экспертные международные рекомендации по диагностике и лечению рака), рекомендуется следующий график:

• в первые 2 года — клинический осмотр, включающий осмотр гортани и глотки с помощью эндоскопии каждые 2-3 месяца;

• с 3 по 5 год — каждые 6 месяцев;

• после 5 лет достаточно ежегодного осмотра.

Для местно-распространенных опухолей рекомендуется проведение КТ или МРТ каждые 3 месяца после окончания радикального лечения в течение года, далее — только при появлении симптомов или иных подозрений на рецидив/появление метастазов.

В клинических рекомендациях РФ указываются следующие интервалы: 

• в 1 год — осмотр, сбор жалоб и инструментальные исследования (УЗИ, КТ и/или МРТ) раз в 1-3 месяца; 

• во 2 год — раз в 2-6 месяцев; 

• с 3 по 5 год — раз в 4-8 месяцев;

• с 5 года — по показаниям.

Выводы

• Хирургические и лучевые методы лечения на данный момент могут быть равнозначными, выбор зависит от множества факторов, в том числе от желания пациента.

• Для пациентов с местно-распространенным раком, которым изначально показано удаление гортани, существует возможность сохранения органа и проведения индукционной химиотерапии с дальнейшей лучевой терапией в случае достоверного уменьшения опухоли.

• После завершения лечения обязательно проведение регулярных осмотров, особенно в первые 2-3 года, когда риск рецидива наиболее высок.

Что еще почитать?

• Руководство для пациентов по лечению рака гортаноглотки от National Cancer Institute (на английском языке)