Опухоли глазного аппарата: лечение

Общие принципы

Подход к лечению опухолей глазного аппарата зависит от типа новообразования, места его расположения и стадии болезни. Главная цель — удалить или разрушить опухоль, сохранив зрение, и предотвратить распространение опухолевого процесса. 

Применяются три основных подхода: хирургическое лечение, лучевая терапия и лекарственное лечение, включая таргетную и иммунотерапию. В некоторых случаях используются методы с использованием лазера.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные образования глаза встречаются чаще, чем злокачественные. В большинстве случаев они не угрожают жизни пациента. К доброкачественным относятся папилломы, аденомы, фибромы, липомы, а также хориоидальный (сосудистый) невус. 

Из-за близости к зрительным структурам, лечение таких новообразований важно для сохранения функции глаза и предотвращения трансформации в злокачественную опухоль, что происходит редко, но возможно.

Папилломы век и конъюнктивы

Папилломы представляют собой доброкачественные эпителиальные выросты, иногда вирусного происхождения — по причине инфицирования ВПЧ. Как правило, они не превращаются в рак. Тактика при них может быть различной:

• при небольших размерах — наблюдение;

• при росте или косметическом дефекте — иссечение, лазерная коагуляция или криодеструкция. Лучевая терапия не используется. 

Аденомы слезной железы

Это доброкачественные опухоли железистой ткани, они обычно растут медленно и безболезненно.

Основной метод лечения — полное хирургическое удаление вместе с капсулой, так как неполное удаление приводит к рецидивам.

Аденома слезной железы может иметь сходство с аденокистозным раком на ранних стадиях, поэтому в ряде случаев окончательный диагноз возможно поставить только после гистологического исследования.

Прогноз при таких новообразованиях благоприятный, но требуется длительное наблюдение из-за риска повторного роста спустя годы.

Фибромы и липомы

Это плотные образования из соединительной или жировой ткани орбиты или века. Возможные варианты тактики:

• при небольших размерах достаточно наблюдения;

• если образование оказывает давление на глазное яблоко или веко, а также при косметическом дефекте рекомендовано хирургическое удаление. Лучевая терапия и медикаментозное лечение не требуются. 

Прогноз при этих новообразованиях благоприятный, рецидивы возникают крайне редко.

Хориоидальный невус

Пигментное образование сосудистой оболочки глаза, аналог родимого пятна. Есть два варианта тактики.

• При стабильных размерах — регулярное наблюдение у офтальмолога, истинный невус в лечении не нуждается. Однако наблюдение необходимо, потому что меланома хориоидеи на раннем этапе может выглядеть как невус. Задача врача — отличить один процесс от другого. 

• В случаях роста или изменения цвета образования применяется лучевая терапия или лазерная коагуляция.

При регулярном наблюдении прогноз благоприятный.

Злокачественные опухоли

Лечение злокачественных опухолей глазного аппарата — сложная задача, в решении которой участвуют врачи разных специальностей: офтальмоонкологи, онкологи, радиологи и хирурги. Подход к терапии зависит от места расположения опухоли, ее гистологического типа, распространенности процесса, а также от состояния зрительного нерва и в целом здоровья пациента.

Про увеальную меланому, наиболее часто встречающуюся злокачественную опухоль глаза у взрослых, подробно рассказываем в этой статье.

О методах и особенностях лучевой терапии опухолей глаза вы можете прочитать здесь.

Меланома конъюнктивы

Меланома конъюнктивы — очень редкая, но агрессивная опухоль.

Основной метод лечения — хирургическое удаление опухоли в пределах здоровых тканей. При ограниченных и поверхностных поражениях такое лечение, как правило, позволяет сохранить глаз и зрительную функцию.

После операции проводится лучевая терапия для снижения риска рецидива. На поздних стадиях заболевания также назначается таргетная или иммунотерапия, как и при кожной меланоме.

Плоскоклеточный рак конъюнктивы

Этот вид рака часто может быть спровоцирован ультрафиолетовым облучением или ВПЧ-инфекцией.

Основной метод лечения — хирургическое удаление опухоли, включая прилегающие здоровые участки конъюнктивы, с криотерапией краев резекции для снижения риска рецидива. Если опухоль удалена не полностью, после операции проводится лучевая терапия.

Рак сетчатки у взрослых

Встречается редко, чаще всего это вторичное поражение — метастазы от другой опухоли.

Основной метод лечения — лучевая терапия или лазерная коагуляция. При ограниченных поражениях эти техники позволяют сохранить функцию глаза, хотя возможны некоторые нарушения остроты и поля зрения.

При широком и глубоком поражении, когда сохранение глаза невозможно, выполняется удаление глазного яблока (энуклеация), что приводит к полной потере зрения в пораженном глазу.

Рак век

Наиболее частая злокачественная опухоль век — базальноклеточный рак. Реже встречаются плоскоклеточный рак, мейбомиевая карцинома (из сальных желез), меланома века.

Основной метод лечения — хирургическое удаление опухоли с гистологическим контролем краев резекции (микрохирургия по Mohs). Это позволяет максимально сохранить ткани века. В большинстве случаев после реконструкции функция века и зрение сохраняются.

Лучевая терапия используется при невозможности операции или как дополнительное лечение при неполном удалении опухоли. Как правило, при применении облучения функции глаза сохраняются. 

Опухоли слезного аппарата

В области слезной железы встречаются как доброкачественные аденомы, так и злокачественные опухоли: чаще всего — аденокистозный рак. Для него характерны прорастание в соседние ткани и склонность к рецидивам.

Основной метод лечения таких опухолей — хирургическое удаление. При выборе техники предпочтение отдается тем, которые позволяют сохранить глаз. К сожалению, вне зависимости от методов и объемов лечения, сохранить нормальную выработку слез удается далеко не всегда, и если удается, то лишь частично: в большинстве случаев пациенты после лечения отмечают синдром сухого глаза. 

Лучевая терапия после операции должна рассматриваться для всех пациентов. Особенно она важна в случаях с высоким риском рецидива: при аденокистозном раке, обнаружении опухолевых клеток в краях резекции, прорастании опухоли в сосуды и нервы.

Опухоли орбиты

Злокачественные опухоли орбиты представлены саркомами (рабдомиосаркомами, фибросаркомами), метастатическими опухолями, а также в орбите может возникнуть вторичное прорастание (метастаз) из глаза или околоносовых пазух.

При нераспространенных формах предпочтение отдается сохраняющему орган хирургическому удалению, при котором опухоль иссекается в пределах здоровых тканей с максимальным сохранением глаза и зрительной функции. Степень сохранения функций после операции зависит от вовлечения глазодвигательных мышц и зрительного нерва. Чаще всего повреждения ограничиваются умеренными косметическими или двигательными нарушениями. 

После органосохраняющей операции всем пациентам рекомендована лучевая терапия. Комбинированный подход позволяет добиться примерно такой же выживаемости, как и при радикальном удалении глаза и орбиты.

Радикальные операции (экзентерация, полное удаление орбиты) выполняются только при распространенном процессе с вовлечением орбитальной клетчатки, глазодвигательных мышц, зрительного нерва или глазного яблока. Такое вмешательство сопровождается утратой зрения на пораженной стороне.

При саркомах у детей и молодых взрослых (например, рабдомиосаркоме) применяется комбинированное лечение: химиотерапия в сочетании с облучением орбиты.

При метастатическом поражении проводится системная терапия первичного очага заболевания.

Лимфомы глаза и орбиты

Тактика лечения определяется типом лимфомы и распространенностью процесса.

При первичной витреоретинальной лимфоме (редкой форме лимфомы центральной нервной системы) основными методами лечения являются интравитреальные инъекции химиопрепаратов и лучевая терапия. 

Интравитреальная (внутриглазная) инъекция — это процедура введения лекарства внутрь глаза (в стекловидное тело). Ее выполняют под местной анестезией, поэтому пациент чувствует лишь легкое давление или кратковременный дискомфорт. 

Для лечения нераспространенной стадии лимфомы конъюнктивы используют лучевую терапию и внутритканевые инъекции противоопухолевых препаратов.

При нераспространенных орбитальных лимфомах (чаще MALT-лимфома) основным методом лечения является лучевая терапия.

При системном поражении, двустороннем процессе или агрессивных вариантах опухоли (например, диффузной В-крупноклеточной лимфоме) проводится системная химио- или иммунохимиотерапия.

Наблюдение

После завершения лечения пациент наблюдается у офтальмоонколога в следующем режиме:

• первые 2 года — каждые 3-6 месяцев;

• далее ежегодно.

Объем обследований зависит от типа опухоли и риска системного распространения и может включать:

• офтальмологический осмотр (включая глазное дно) — всем пациентам;

• МРТ орбит и/или головного мозга — после лечения опухолей с риском местного рецидива или поражения ЦНС (например, лимфомы, опухоли орбиты);

• системная визуализация (УЗИ или МРТ печени, оценка лимфоузлов) — только после лечения опухолей с высоким риском метастазирования: например, увеальной меланомы, агрессивных лимфом.

При рецидивах или появлении метастазов тактика лечения пересматривается на консилиуме с участием врачей нескольких специальностей.

Выводы

• Опухоли глазного аппарата включают широкий спектр доброкачественных и злокачественных заболеваний, существенно различающихся по течению, методам лечения и прогнозу. 

• Современные подходы в большинстве случаев позволяют достичь сдерживания заболевания и, при благоприятных условиях, сохранить глаз и зрительные функции. 

• Однако при ряде опухолей приоритетом является онкологическая безопасность, что может требовать радикальных вмешательств и комбинированного лечения.

Что еще почитать?

• Блок статей от Американского онкологического общества по лечению рака глаза (на английском языке)

• Блок статей от Британского фонда по исследованию рака "Лечение рака глаза" (на английском языке)