Лекарственное лечение мягкотканных сарком

Основной метод лекарственного лечения мягкотканных сарком — химиотерапия. В определенных случаях могут также использоваться таргетная и иммунотерапия.

Мягкотканные саркомы насчитывают около 50 разных вариантов. У детей самой частой формой является рабдомиосаркома, реже встречаются синовиальная саркома и фибросаркома. Мягкотканные саркомы составляют 3-7% от всех злокачественных образований у детей. Из-за большого разнообразия, а также относительно редкой встречаемости этих опухолей планирование тактики лечения может быть трудной задачей. 

В терапии мягкотканных сарком применяется комплексный подход. Обычно сочетаются лекарственное лечение (чаще всего химиотерапия), хирургия и лучевая терапия. 

Лекарственное лечение выбирается исходя из гистологического типа образования и генетических особенностей опухоли.

При нераспространенной форме мягкотканных сарком лекарственная терапия проводится после основного лечения – хирургической операции — для пациентов с высоким риском рецидива.

До операции медикаментозное лечение также может применяться — для уменьшения размера опухоли и сохранения органов благодаря меньшему объему вмешательства. Также она позволяет предотвращать развитие микрометастазов (небольших скоплений опухолевых клеток, которые, отделившись от основной опухоли, могут давать начало заболеванию в других органах и тканях).

Химиотерапия 

Химиотерапия — основной вид лекарственного лечения сарком мягких тканей.

Антрациклины — класс противоопухолевых антибиотиков, к которым относится доксорубицин. Это наиболее часто используемая группа химиопрепаратов в лечении мягкотканных сарком. Применение антрациклинов началось в 70 годах прошлого века, и до сих пор химиотерапия обладает значимой эффективностью для лечения этих опухолей.

Один из серьезных побочных эффектов группы антрациклинов — кардиотоксичность. Поэтому дозы препаратов тщательно подбираются, а также используются средства, которые помогают не превышать допустимый уровень токсичности.

Чаще всего в терапии используется не один химиопрепарат, а их комбинация, что значительно улучшает результаты. Для лечения рабдомиосаркомы чаще всего используют схемы, содержащие винкристин, циклофосфамид, актиномицин Д — VAC, либо IVA: ифосфамид, винкристин, актиномицин Д.

Химиотерапия может проводиться до хирургической операции и после нее.

Неоадъювантная химиотерапия

Неоадъювантая химиотерапия проводится перед хирургическим вмешательством. Цель химиотерапии на этом этапе — уменьшить размеры первичной опухоли и метастатических очагов. Также, по результатам исследований, неоадъювантая химиотерапия снижает вероятность возникновения отдаленных метастазов (очагов вдали от первичного новообразования) и улучшает результаты лечения.

Адъювантная химиотерапия 

Адъювантная химиотерапия проводится после операции. Ее задача — уничтожить микрометастазы (опухолевые клетки, которые могут быть не видны при стандартном обследовании), что позволяет улучшить результаты лечения для пациентов с рабдомиосаркомой.

Поддерживающая химиотерапия 

Поддерживающая (метрономная) химиотерапия — это продолжение приема химиопрепаратов в низких дозах, часто в таблетках, после окончания основного лечения. Недавние исследования показали, что у пациентов с рабдомиосаркомой высокой группы риска, которые получали поддерживающую химиотерапию, результаты лечения были лучше. 

Обычно для поддерживающей химиотерапии используют схему винорельбин-циклофосфан. Проводится от 6 до 12 циклов.

Таргетная терапия

Химиопрепараты влияют не только на опухолевые, но и на обычные клетки организма, что приводит к большому количеству побочных эффектов. Таргетные препараты воздействуют прицельно на опухолевые клетки с определенными молекулярными изменениями (мутациями).

Для пациентов с мягкотканными саркомами, имеющих перестройки генов NTRK (участвуют в регулировании процессов развития и деления клеток), в терапии используются TRK-ингибиторы. Эти препараты тормозят активность веществ, которые дают опухолевым клеткам сигналы расти и размножаться. 

Такие перестройки имеет инфантильная фибросаркома (встречается у детей до 2-4 лет). Для ее лечения TRK-ингибиторы могут применяться в случаях, если невозможно полностью удалить опухоль, а также при метастатическом поражении, или когда химиотерапия неэффективна.

У пациентов с другой формой мягкотканной саркомы — воспалительной миофибробластической опухолью — часто встречаются мутации в гене ALK, которые также могут быть мишенью для таргетной терапии.

Иммунотерапия

Иммунотерапия в лечении мягкотканных сарком у детей пока не является стандартом, а изучается в рамках клинических исследований, где применяется преимущественно для пациентов с рецидивами и рефрактерными (не поддающимися лечению) формами заболевания. Несмотря на успехи иммунотерапии в лечении злокачественных заболеваний у взрослых, результаты применения этого метода в терапии мягкотканных сарком у детей пока остаются скромными.

За последнее время проведено несколько исследований, в которых дети с мягкотканными саркомами получали иммунотерапию. В одном из них была достигнута стабилизация (отсутствие прогрессии) заболевания на фоне такого лечения. В другом  исследовании у пациента с эпителиоидной саркомой уменьшились размеры опухоли при использовании иммунотерапии.

Есть данные о потенциальной эффективности иммунотерапии в комбинации с таргетной терапией. Однако необходимы дополнительные исследования для назначения такой схемы лечения.

Перспективы

Как и в лечении других опухолей у детей, дальнейшее развитие терапии мягкотканных сарком идет по пути персонализированной медицины с индивидуальным подбором тактики лечения на основе результатов молекулярно-генетического тестирования.

К одному из перспективных направлений относят CAR-T терапию — это метод лечения, в рамках которого собственные клетки иммунной системы пациента (T-лимфоциты) “обучают” в лаборатории распознавать и уничтожать опухолевые клетки. Пока эта технология достаточно эффективно используется в терапии опухолей кроветворной системы.

Для лечения пациентов с мягкотканными саркомами также ведутся исследования по поиску и разработке новых эффективных молекул.

Выводы

• Химиотерапия — основной метод лекарственной терапии мягкотканных сарком.

• При лечении мягкотканных сарком химиотерапия может использоваться как до, так и после хирургической операции. 

• Таргетная и иммунотерапия — относительно новые методы лекарственного лечения мягкотканных сарком.

• Выбор метода лекарственной терапии зависит от типа опухоли, а также ее молекулярных и генетических особенностей. 

Что еще почитать

• Руководство для пациентов с рабдомиосаркомой от европейского общества детских онкологов (на английском языке)

• Руководство по терапии сарком мягких тканей (на английском языке)