Рецидив рабдомиосарком

Лечение рецидива рабдомиосаркомы — это сложный этап, когда надо искать новые способы контроля болезни. Успех терапии зависит от точности диагностики и от индивидуального подхода, который может сочетать системную терапию, методы местного контроля и, при возможности, экспериментальное лечение.

Рабдомиосаркома (РМС) — это редкое злокачественное новообразование, которое образуется из незрелой мышечной ткани. Подробнее об этой опухоли мы рассказываем в статье на «Онко Вики».

Какие бывают рецидивы рабдомиосаркомы

Рецидив — это возвращение заболевания после достижения полной ремиссии: когда у ребенка не оставалось признаков болезни, и это было подтверждено с помощью исследований. 

Рецидивы рабдомиосаркомы отличаются по времени возникновения, месторасположению и степени распространенности опухоли. Эти характеристики определяют подход к дальнейшему лечению и прогноз.

По времени возникновения выделяют: 

• очень ранний рецидив: во время или сразу после первичного лечения — эта ситуация имеет наиболее неблагоприятный прогноз;

• ранний: в первый год после лечения; 

• поздний: спустя год и больше после лечения. Более позднее возвращение болезни обычно говорит о лучшей эффективности терапии.

По месторасположению рецидив бывает: 

• локальный: в том же месте или рядом с первичной опухолью — этот тип рецидива встречается чаще всего;

• регионарный: с поражением ближайших лимфоузлов; 

• метастатический: появление очагов в отдаленных органах и тканях, например, в легких или костях;

• комбинированный: сочетает несколько или все описанные выше варианты.

По распространенности различают: 

• ограниченный рецидив: один четкий очаг, который можно удалить;

• мультифокальный: множественные очаги в разных частях тела.

Как обнаруживают рецидив

Диагностика рецидива рабдомиосаркомы включает несколько ключевых этапов.

Подозрение на рецидив обычно возникает при появлении новых симптомов: например, боли, припухлости, нарушения функции органа, а также при обнаружении изменений на плановых контрольных исследованиях — КТ, МРТ, ПЭТ-КТ. Часть рецидивов выявляется именно по симптомам, однако регулярные контрольные обследования также важны для своевременного обнаружения рецидива, особенно в первые годы после завершения лечения.

Для подтверждения рецидива требуется биопсия подозрительного очага с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Это необходимо для исключения других опухолей и уточнения молекулярных характеристик, например, наличия слияния PAX3/7-FOXO1, мутаций MYOD1, TP53. Выявление таких молекулярных особенностей не только помогает точнее оценить прогноз заболевания, но и может открыть возможность для применения инновационных таргетных препаратов, воздействующих на конкретные "поломки" в опухолевых клетках.

В дополнение ко всем ранее проведенным исследованиям в зависимости от места расположения опухоли могут потребоваться дополнительные инвазивные методы исследований: люмбальная пункция, биопсия костного мозга.     

Лечение рецидива

Химиотерапия

Как и при первичном лечении, этот метод остается основным способом терапии при рецидиве. Обычно выбирают препараты, которые не использовались ранее или применялись давно, чтобы повысить шансы на реакцию опухоли. Существуют стандартные комбинации второй линии: например, на основе карбоплатина, этопозида, ифосфамида, а также другие схемы.

Врачи выбирают терапию с учетом ряда факторов, включая возраст, общее состояние здоровья ребенка, тип рецидива, а также объем предшествующей терапии.

Местный контроль

Еще одним обязательным условием для успешного лечения рецидива является попытка удаления очага с помощью операции и/или лучевой терапии. Исследования показывают, что без этого достичь длительной ремиссии крайне сложно.

Таргетная терапия и иммунотерапия

В настоящее время также существуют экспериментальные методы лечения рецидива рабдомиосаркомы, включая таргетную терапию и иммунотерапию.

Применение этих методов практикуется в крупных федеральных центрах, также новейшие технологии иногда доступны в рамках клинических исследований. Таргетная и иммунотерапия требуют индивидуального подбора, так как эффективны только при наличии у опухоли специфических молекулярных «мишеней».

Одно из инновационных направлений лечения рабдомиосаркомы — терапия антителами к ганглиозиду GD2. Этот метод может рассматриваться, если анализ биопсии подтвердит наличие «мишени» — рецепторов GD2 на клетках опухоли. Препарат помогает иммунной системе распознать такие опухолевые клетки и атаковать их.

Также изучаются другие препараты, нацеленные на определенные белки в опухоли, и новейшие методы иммунотерапии: например, дендритно-клеточные вакцины.

Все эти методы лечения пока не являются стандартом: их эффективность и безопасность при рецидиве рабдомиосаркомы продолжает изучаться в клинических исследованиях. Однако в случаях, когда стандартные методы терапии исчерпаны, врачи могут провести полное молекулярно-генетическое исследование опухоли, чтобы найти мишени для таргетных препаратов. Такие мишени обнаруживаются не всегда, а ожидаемый эффект достигается не у всех пациентов.

Прогноз

Важно! Информация о прогнозе может быть чувствительной. Следует знать, что она основана на статистических данных о продолжительности жизни после лечения и не может расцениваться как индивидуальный прогноз. Предсказать, как будет развиваться болезнь, какой будет реакция на лечение,  произойдет ли рецидив, и если да, то как скоро — невозможно. Бывает так, что даже при неблагоприятном прогнозе ситуация меняется к лучшему, вопреки статистике. Подробнее об этом читайте в статье «Плохие прогнозы не всегда сбываются»: колонка онколога о статистике и надежде».

К благоприятным факторам относятся: поздний рецидив, местный очаг, который можно полностью удалить или облучить, а также изначально благоприятные характеристики болезни. Такими характеристиками являются: 

• эмбриональный тип опухоли; 

• расположение опухоли в благоприятных областях: например, в области глазницы, некоторых частях головы и шеи (кроме параменингеального расположения), в мочеполовой системе (кроме мочевого пузыря и предстательной железы); 

• размер менее 5 см; 

• возраст ребенка младше 10 лет на момент постановки первичного диагноза; 

• полное удаление опухоли при первой операции; 

• отсутствие поражения лимфоузлов.

Комбинация нескольких таких факторов повышает шансы на достижение длительной ремиссии даже после рецидива.

Риск рецидива составляет 25-30% при изначально локализованной опухоли и достигает 70% при метастатической форме. Около 80% рецидивов происходят в первые 2-3 года после лечения. Общие статистические данные помогают спрогнозировать течение болезни, но всегда необходимо индивидуально анализировать каждый случай.

Выживаемость после рецидива различается. Для пациентов с изначально локализованной болезнью длительная ремиссия достигается в 17-37% случаев. При наиболее благоприятных факторах, например, при локальном рецидиве ботриоидной формы опухоли, шансы высоки — выживаемость составляет до 79%. При неблагоприятных факторах, таких как метастатический рецидив или альвеолярный тип опухоли с изменением гена FOXO1, прогноз хуже.

Оценка всех факторов в конкретной ситуации позволяет врачебной команде предложить наиболее перспективный путь дальнейшей борьбы с болезнью.

Выводы

• Рецидив — это возвращение болезни после достижения ремиссии.

• Для подтверждения рецидива требуется биопсия опухоли, а также проведение дополнительных исследований, чтобы оценить распространенность процесса.

• Стратегия лечения строится на комбинации новой химиотерапии и, при возможности, местного воздействия — операции и/или лучевой терапии.

• В настоящий момент пациентам доступны различные варианты терапии, включая стандартные схемы второй линии и перспективные экспериментальные методики.

• Окончательный план лечения всегда составляется консилиумом врачей с учетом всех особенностей случая.

Что еще почитать?

• Саркомы мягких тканей и редкие мягкотканные опухоли (на русскому языке).

• Рабдомиосаркома (на русском языке).

• Новая методика лечения костных и мягкотканных сарком у детей (на русском языке).