Рецидив Саркомы Юинга

Несмотря на интенсивное лечение, после его завершения болезнь может вернуться — происходит рецидив. Для лечения рецидива саркомы Юинга нет единого стандарта, используется комбинированный подход, который совмещает хирургию, лекарственное лечение и лучевую терапию.

Саркома Юинга — агрессивная злокачественная опухоль костей и мягких тканей, которая чаще всего возникает у детей и молодых взрослых.

Первоначальное лечение включает хирургический этап, лекарственное лечение и лучевую терапию.

Несмотря на интенсивность терапии, около 25% пациентов с нераспространенной формой болезни сталкиваются с рецидивом после окончания лечения. Рецидив — это возникновение новых очагов опухоли после того, как наступила ремиссия (отсутствие признаков болезни).

Для пациентов с изначально метастатическим процессом (наличием отдаленных очагов болезни) вероятность рецидива выше: у 50-80% из них после окончания лечения болезнь возвращается. Степень риска зависит от местонахождения метастатических очагов.

Стандартного лечения для пациентов с рецидивом заболевания нет.

Каким бывает рецидив

1. Ранние и поздние

Более 70% рецидивов развиваются в первые два года после постановки диагноза. Такие рецидивы называются ранними и имеют худший прогноз.

Поздними рецидивами называют те, которые развиваются через 2-3 года после постановки диагноза. Реже возвращение болезни происходит через 5 и более лет.

2. Локализованные и метастатические

У 20% пациентов новые очаги появляются в месте удаления первичной опухоли — это локализованный рецидив.

Примерно 2/3 пациентов сталкиваются с появлением очагов в отдаленных местах, чаще всего поражаются кости и/или легкие. Такой рецидив называется метастатическим.

Что влияет на прогноз заболевания

На прогноз при рецидиве саркомы Юинга влияет ряд факторов:

• степень патоморфоза после лекарственного лечения и/или лучевой терапии (показывает степень изменений в ткани опухоли, долю жизнеспособных опухолевых клеток; этот показатель определяют по результатам гистологического исследования ткани опухоли, полученной во время операции); 

• локализованный или метастатический рецидив;

• время до возникновения рецидива;

• возможность полного хирургического удаления первичной опухоли и метастатических очагов.

Меньшая степень патоморфоза (большая доля жизнеспособных опухолевых клеток в ткани опухоли), ранний рецидив, а также невозможность полного удаления опухоли — все это факторы, ухудшающие прогноз.

Есть ли необходимость гистологического подтверждения?

При подозрении на рецидив заболевания, а также в качестве контрольного обследования используются такие же исследования, как и при изначальном подозрении на заболевание.

Чаще всего рецидив саркомы Юинга проявляется поражением легких и/или костей в первые два года после постановки диагноза. В таком случае биопсия (забор небольшого количества материала для исследования) обычно не проводится.

Биопсия с последующим гистологическим исследованием может быть проведена у пациентов с единичным очагом проявления болезни, или чтобы отличить рецидив от другого патологического процесса — например, инфекции в легких.

Также материал, полученный во время биопсии, может быть использован для молекулярно-генетического тестирования, которое позволяет подобрать индивидуальную тактику лечения.

Лечение 

Для лечения рецидива саркомы Юинга используют комбинацию методов: хирургического вмешательства, лекарственного лечения и лучевой терапии. 

Хирургический метод

Для пациентов с нераспространенным процессом (таких случаев около 15-20%) проведение хирургического лечения крайне важно — оно положительно влияет на прогноз заболевания. Хирургия может применяться как для удаления метастазов в легких, так и для устранения основного очага.

У пациентов с метастатическим рецидивом хирургическое лечение также может применяться. Однако его влияние на прогноз в этих случаях ограничено, более значимую роль играет лекарственная терапия.

Лучевая терапия

Лучевая терапия применяется в качестве альтернативы для лечения как нераспространенных, так и метастатических форм саркомы Юинга.

В случае появления метастатического поражения легких, а также если изначально лучевая терапия не применялась, проводится полное облучение легких.

Лучевая терапия может также использоваться для облучения очагов, которые нельзя хирургически удалить частично или полностью, а также если есть болевой синдром: например, когда образование поражает нервные структуры.

Химиотерапия

Химиотерапия — основной метод лечения пациентов с рецидивом саркомы Юинга. Как показывают исследования, наиболее эффективными схемами являются: высокодозный ифосфамид и иринотекан + темозоломид + винкристин. Также могут использоваться топотекан + циклофосфамид.

Цель химиотерапии — уменьшить размеры очагов для возможности их последующего хирургического удаления, а также уничтожить микрометастазы (клетки опухоли, которые могут быть не обнаружены инструментальными методами исследований).

Высокодозная химиотерапия и трансплантация костного мозга

Высокодозная химиотерапия с аутологичной (от самого пациента) трансплантацией костного мозга представляет собой проведение новой схемы химиотерапии с высокими дозами препаратов. Химиотерапия сопровождается введением собственных клеток костного мозга пациента, которые были взяты до проведения лечения. Трансплантация клеток в этом случае является поддержкой для костного мозга с целью его восстановления после высоких доз химиопрепаратов.

Роль этого метода в лечении пациентов с рецидивом саркомы Юинга неоднозначна. Есть данные об эффективности такого подхода у пациентов с нераспространенной формой заболевания и/или метастатическими очагами в легких. Однако решение о его применении принимается индивидуально.

Клинические исследования  

Так как вариантов тактик лечения рецидива саркомы Юинга немного, продолжаются поиски новых методов. К ним относятся таргетная и клеточная терапия.

Таргетная терапия 

Таргетная терапия — многообещающий метод в терапии многих злокачественных заболеваний. Это лекарственное лечение препаратом, который прицельно атакует клетки с определенной мутацией, характерной для опухолевых клеток. Такое воздействие приводит к нарушению их жизнедеятельности или полному уничтожению.

В терапии пациентов с рецидивом саркомы Юинга используются ингибиторы тирозинкиназ: кабозантиниб, регорафениб. Как показывают исследования, эти препараты в комбинации с химиотерапией или в самостоятельном режиме могут улучшать прогноз заболевания. Активно ведутся исследования для поиска новых “мишеней” — мутаций, характерных для клеток злокачественных опухолей.

CAR-T-клеточная терапия

Как еще один новый метод лечения рецидива саркомы Юинга исследуется применение CAR-T-терапии. Это введение собственных иммунных клеток организма, которые предварительно были “обучены” в лаборатории распознавать опухолевые клетки.

Для пациентов с саркомой Юинга используют CAR-T c GD2 — по названию молекулярно-генетического признака, характерного для ряда опухолей, включая саркому Юинга.

Пока этот метод лечения находится в разработке и используется только в рамках клинических исследований.

Выводы

• К лечению рецидива саркомы Юинга нет стандартного подхода. Используется комбинация методов: хирургического, лекарственного лечения и лучевой терапии.

• Местный контроль — хирургическое удаление и облучение очагов — играют значимую роль в лечении нераспространенных форм болезни.

• Лекарственное лечение является важным этапом терапии как нераспространенных, так и метастатических форм рецидива саркомы Юинга.

• С целью поиска новых методов лечения проводятся клинические исследования, в рамках которых изучается эффективность таргетной и клеточной терапии. 

Что еще почитать

• Про саркому Юинга для пациентов на сайте госпиталя Святого Иуды (США) (на русском языке)

• Про саркому Юинга на сайте Национального института рака (США) (на английском языке)