Лучевая терапия в лечении мягкотканных сарком

Лучевая терапия — один из ключевых методов лечения мягкотканных сарком у детей. Она позволяет уничтожить оставшиеся опухолевые клетки и снизить риск возвращения болезни.

Мягкотканные саркомы — это опухоли, развивающиеся в мышцах, соединительной ткани и жировой клетчатке. Среди них  наиболее распространенная у детей — рабдомиосаркома. Лечение таких опухолей всегда комплексное:

• химиотерапия — действует на опухолевые клетки по всему организму, 

• хирургическое лечение — удаляется сама опухоль, 

• лучевая терапия — позволяет уничтожить микроскопические остатки опухоли в зоне, где она находилась, чтобы болезнь не вернулась.

Около 85% пациентов с рабдомиосаркомой получают лучевую терапию в рамках первичного лечения. Благодаря современным достижениям удалось значительно снизить побочные эффекты облучения: используются меньшие объемы облучения и более низкие дозы, а высокоточные методы позволяют защищать здоровые органы и ткани.

Планирование лучевой терапии включает два основных вопроса, тесно связанных между собой: когда именно проводить облучение и в какой дозе. Выбор времени и дозы определяется рядом факторов:

• тип опухоли, 

• расположение опухоли,

• возраст ребенка,

• ответ на ранее проведенную химиотерапию.

Когда проводится лучевая терапия

Лучевая терапия может проводиться либо до операции, либо после нее, и у каждого подхода есть свои веские основания.

Предоперационную (неоадъювантную) лучевую терапию обычно выбирают при крупных или сложно расположенных опухолях, когда первичное удаление может быть невыполнимым.

Плюсы

• Позволяет уменьшить объем опухоли, делая операцию менее травматичной.

• Дает возможность использовать меньшие дозы и поля облучения (мишень четко видна).    

Минусы

• Повышенный риск послеоперационных осложнений (медленное заживление, инфекция).

Послеоперационная (адъювантная) лучевая терапия проводится после удаления опухоли.

Плюсы

• Гистолог может точно оценить края резекции, что позволяет максимально точно спланировать зону облучения. 

• Меньший риск послеоперационных осложнений.

Минусы

• Больший объем облучения (захватывается операционное ложе и послеоперационные рубцы).

• Обычно требуются более высокие дозы.

Сроки лучевой терапии определяются клинической ситуацией. Если возможно выполнение радикальной операции, послеоперационное облучение начинают в течение 21 дня после проведенного хирургического вмешательства. Предоперационную или самостоятельную лучевую терапию проводят на 13-й неделе от начала химиотерапии.

Если хирургам предстоит не только удалить опухоль, но и восстановить форму и функции органов  (такие операции называют реконструктивными), лучевую терапию планируют так, чтобы между ее завершением и операцией прошло не более 5 недель. Это оптимальный срок, когда опухоль уже максимально уменьшена, а ткани еще не успели измениться под действием лучевой терапии настолько, чтобы мешать заживлению. 

Для опухолей,находящихся в непосредственной близости от оболочек головного или спинного мозга (параменингеальное расположение), лучевая терапия обязательна и также начинается на 13-й неделе независимо от ответа на химиотерапию.

Подробнее о лучевой терапии можно узнать в нашей статье.

Дозы облучения и от чего они зависят?

Дозы лучевой терапии подбираются индивидуально. Для всех типов мягкотканных сарком существуют четкие рекомендации. Так, например, при благоприятных формах рабдомиосаркомы применяют дозы 36–41,4 Гр, а при неблагоприятных более высокие  — от 44,8 до 55,8 Гр.

Для нерабдомиосаркомных сарком после полного удаления опухоли доза составляет 45–55,8 Гр, а при наличии остаточных клеток ее повышают до 55,8–64,8 Гр.

Важен и режим фракционирования: стандартно облучение проводят 5 дней в неделю с разовой дозой 1,8–2 Гр. 

Лучевая терапия у маленьких детей

При проведении лучевой терапии у маленьких пациентов требуется особый подход.

Для детей младше 1 года решение о лучевой терапии принимается строго индивидуально, по возможности минимизируя долю этих пациентов.

Детям в возрасте от 1 года до 3 лет с эмбриональной рабдомиосаркомой облучение проводят только при наличии остаточной опухоли после завершения химиотерапии, однако параменингеальные опухоли являются исключением — их облучают всегда, даже при полном исчезновении. При альвеолярном гистологическом типе опухоли у детей 1–3 лет лучевую терапию проводят по общим правилам, но с возможным снижением дозы и использованием меньших разовых доз (1,5–1,6 Гр вместо 1,8 Гр), особенно при облучении больших объемов.

Все это связано с тем, что ткани и органы ребенка в этом возрасте находятся в стадии активного формирования и особенно чувствительны к любому внешнему воздействию. Облучение в раннем возрасте может повлиять на рост костей (вызывая их укорочение или искривление) и развитие внутренних органов, а также незначительно повышает риск возникновения отдаленных последствий, включая гормональные нарушения или (в редких случаях) развитие второй опухоли спустя многие годы.

Именно поэтому врачи стремятся либо отсрочить лучевую терапию, либо использовать максимально щадящие дозы и технологии, чтобы защитить растущий организм, не снижая при этом эффективность лечения.

Осложнения лучевой терапии

Любое лечение, направленное на уничтожение опухоли, может затрагивать и здоровые ткани. О побочных эффектах лучевой терапии важно знать заранее, чтобы понимать: большинство из них временные и хорошо поддаются коррекции, а для профилактики отдаленных последствий врачи делают все возможное еще на этапе планирования лечения.

Побочные эффекты делятся на две большие группы: ранние (возникают во время лечения или сразу после него) и поздние (могут проявиться через месяцы или даже годы). Подробнее об этом можно прочитать в нашей статье.

Эффективность лучевой терапии

Многочисленные исследования подтверждают высокую эффективность лучевой терапии. Благодаря облучению удается навсегда уничтожить опухоль в зоне лечения в 78–91% случаев при рабдомиосаркоме и в 85–97% случаев при нерабдомиосаркомных саркомах. Причем во всех исследованиях доказано, что эти результаты лечения значительно лучше, чем без проведения лучевой терапии.

Трехлетняя выживаемость после проведенной лучевой терапии при рабдомиосаркоме составляет 68–80%, пятилетняя выживаемость при нерабдомиосаркомных саркомах — 68–79%, а при метастатической форме радикальное облучение всех очагов значимо улучшает прогноз.

Крупные опухоли (более 5 см), задержка начала терапии, а также альвеолярный гистологический тип и наличие мутаций PAX/FOXO1 ухудшают результаты лечения.

Выводы

• Лучевая терапия — важный компонент лечения мягкотканных сарком, снижающий риск возвращения болезни.

• Доза облучения подбирается индивидуально с учетом типа опухоли, объема операции и возраста ребенка.

• Врачи всегда взвешивают пользу от лечения и возможные риски, выбирая максимально щадящий подход.

Что еще почитать?

• Саркомы мягких тканей и редкие мягкотканные опухоли (на русскому языке).

• Дистанционная лучевая терапия (на русском языке)