Лечение и прогноз рабдомиосаркомы

Рабдомиосаркома — наиболее распространенный вид саркомы мягких тканей у детей. Лечение включает хирургическую операцию, химио- и лучевую терапию. Прогноз зависит от возраста, характеристик опухоли и стадии заболевания. 

Лечение рабдомиосаркомы

Рабдомиосаркома (РМС) составляет более половины всех сарком мягких тканей у детей. При лечении применяют комбинированный подход, включающий хирургическое лечение, химиотерапию (ХТ) и лучевую терапию (ЛТ). Помимо стандартных методов, задействуют таргетную терапию, в основном при рецидивах РМС — подробнее об этом можно прочитать в статье о рецидиве рабдомиосаркомы на «Онко Вики».

Объем и длительность терапии зависят от группы риска: ее определяют на основании прогностических факторов. 

Хирургическое лечение

Операция при РМС нацелена на максимально полное удаление опухоли, если это оправдано и не приведет к дисфункции органов и косметическому дефекту. Если полная резекция невозможна, проводится только биопсия или частичное удаление. В случае неполного удаления опухоли может потребоваться повторная операция (second-look).

Химиотерапия

Рабдомиосаркома относится к химиочувствительным опухолям. Химиотерапию проводят всем пациентам с РМС, но продолжительность и интенсивность зависят от группы риска.

Основными препаратами для лечения РМС у детей являются: 

• Комбинация винкристин + актиномицин D + ифосфамид или циклофосфамид — основа для большинства протоколов.

• Доксорубицин, иринотекан — добавляются для группы очень высокого риска. 

• Карбоплатин, эпирубицин, поддерживающая ХТ (винорельбин, циклофосфамид), интратекальная ХТ (тиотепа) — введение лекарства в спинномозговую жидкость посредством люмбальной пункции. Применяются при метастатической форме болезни.  

Лучевая терапия

Очень важна для локального контроля опухоли в случаях, когда полное хирургическое удаление невозможно.

Тип и объем облучения зависят от возраста ребенка и характеристик опухоли (где расположена, размер остаточной опухоли после операции, есть ли вовлечение лимфоузлов). В настоящее время примерно у 30% пациентов с РМС можно проводить лечение без ЛТ, но только в случае эмбрионального типа опухоли, если ее полностью удалили.

Прогноз при рабдомиосаркоме

Важно! Информация о прогнозе может быть чувствительной. Следует знать, что она основана на статистических данных о продолжительности жизни после лечения и не может расцениваться как индивидуальный прогноз. Предсказать, как будет развиваться болезнь, какой будет реакция на лечение,  произойдет ли рецидив, и если да, то как скоро — невозможно. Бывает так, что даже при неблагоприятном прогнозе ситуация меняется к лучшему, вопреки статистике. Подробнее об этом читайте в статье «Плохие прогнозы не всегда сбываются»: колонка онколога о статистике и надежде».

В период с 1975 по 2017 год 5-летняя общая выживаемость пациентов с РМС увеличилась с 53 до 71% для детей младше 15 лет и с 30 до 52% для подростков в возрасте от 15 до 19 лет.

Прогноз при РМС зависит от группы риска, которая определяется сочетанием факторов. Основными из них являются:

Гистологический тип опухоли

Самые распространенные типы РМС у детей — эмбриональная и альвеолярная.

• Эмбриональная РМС (эРМС) — наиболее распространенный подтип, составляет около 60-70% всех случаев, относится к благоприятному варианту и имеет лучший прогноз.

• Альвеолярная РМС (аРМС) развивается в 20% случаев и считается более агрессивной и склонной к метастазированию. Чаще возникает у детей старше 10 лет преимущественно в конечностях и в районе туловища. аРМС имеет менее благоприятный прогноз, даже у пациентов с полностью удаленной опухолью.

5-летняя общая выживаемость при эРМС составляет 82%, при аРМС — 65%.

Генетические перестройки в ткани опухоли

Примерно в 80% случаев аРМС выявляется генетическая поломка в виде транслокации t(2;13) или t(1;13) и слияния генов PAX и FOXO1, которое является независимым прогностическим фактором.

Локализация опухоли

Прогноз РМС у детей варьирует в зависимости от места расположения первичной опухоли. Локализация может осложнять лечение из-за близости жизненно важных структур и невозможности полного хирургического удаления.

Благоприятная локализация — орбита, непараменингеальная (не прилегающая к оболочкам мозга и основанию черепа) область головы и шеи, мочеполовой тракт (кроме мочевого пузыря и предстательной железы), влагалище, матка.

Неблагоприятная локализация — параменингеальная область, конечности, туловище, мочевой пузырь, предстательная железа и некоторые другие.

Размер опухоли

Дети с опухолями 5 см и меньше имеют лучшие результаты по сравнению с детьми с опухолями размером более 5 см. Так, пациенты с опухолями >5 см имеют значительно более высокий уровень локальных рецидивов.

Возраст пациента

В ряде исследований выявлена зависимость прогноза РМС от возраста пациента при постановке диагноза. Дети младшего возраста (1-9 лет) имеют более благоприятный прогноз, чем дети ≥ 10 лет и дети до года.

5-летняя общая выживаемость у детей до года составляет 76%, в возрасте от 1 до 9 лет — 87% и у пациентов старше 10 лет — 76%.

5-летняя безрецидивная выживаемость у детей до года составляет 57%, от 1 до 9 лет — 81% и для пациентов старше 10 лет — 68%.

Меньшие результаты выживаемости у детей до года могут быть связаны с тем, что для них требуется снижение доз ХТ и отказ от ЛТ, в связи с развитием ранних и поздних осложнений.

Вовлечение лимфоузлов

Вовлечение лимфатических узлов при постановке диагноза наблюдается примерно у 23% пациентов с РМС и является неблагоприятным прогностических фактором. Так, у пациентов с аРМС и регионарным поражением лимфоузлов 5-летняя бессобытийная выживаемость составляет 43%, тогда как без вовлечения лимфоузлов — 73%.

Наличие отдаленных метастазов

Наличие метастазов при постановке диагноза вызывает агрессивное течение заболевания и остается основной причиной неблагоприятного прогноза.

Послеоперационная стадия

Полное удаление опухоли с «чистыми» краями резекции — один из самых значимых благоприятных прогностических факторов.

Выводы

• При лечении детей с РМС необходим комбинированный подход, включающий хирургическое лечение, химиотерапию и лучевую терапию.

• Стратегия лечения РМС зависит от группы риска.

• Прогноз при локализованной форме РМС у детей благоприятный. Долгосрочная общая выживаемость составляет более 70%.

• Прогноз при РМС у детей зависит от возраста на момент постановки диагноза, характеристик опухоли (гистология, расположение опухоли), стадии заболевания (размер опухоли, поражение лимфоузлов, наличие отдаленных метастазов), а также возможности ее полного хирургического удаления.

Что еще почитать?

• Статья о рабдомиосаркоме у детей (на русском языке)