Рецидив остеосаркомы

При рецидиве или рефрактерном течении остеосаркомы используются те же методы, что и при первоначальном лечении, —химиотерапия и хирургическое вмешательство, в некоторых случаях добавляют лучевую терапию. 

Остеосаркома (ОС) — самая частая злокачественная опухоль у детей. Основные методы лечения — лекарственный и хирургический. Добавление химиотерапии улучшило результаты лечения. Однако, несмотря на успехи, терапия пациентов с рецидивом или рефрактерным течением болезни остается сложным решением из-за ограниченных опций. Рецидив – это возникновение очагов опухоли после первоначального ответа на лечение (ремиссии), рефрактерное течение — отсутствие ответа на первоначальную терапию.

Около 80% пациентов с остеосаркомой изначально имеют локализованную форму болезни (отсутствие отдаленных очагов – метастазов). У таких пациентов частота рецидива заболевания составляет 30-40%. У пациентов с метастатическим поражением частота рецидивов достигает 80%, причем у половины это происходит в первый год после окончания терапии.

Большинство рецидивов возникает в первые 2-3 года после окончания лечения.

Очаги могут возникать в легких, в месте первоначального расположения опухоли, в других костях и лимфоузлах. Около 50-75% пациентов при рецидиве заболевания имеют метастатическое поражение легких.

Прогностические факторы 

На прогноз при рефрактерных формах ОС влияют:

• гистологический тип опухоли;

• степень патоморфоза (изменений в ткани опухоли, процент жизнеспособных клеток) после лекарственного или лучевого лечения; 

• локализация рецидива — местный (в месте первичного очага), отдаленный (в других органах и тканях);

• время, прошедшее с момента первичного лечения до возникновения рецидива;

• возможность полного хирургического удаления первичной опухоли и метастатических очагов.

Лечение

Для лечения рефрактерных форм остеосаркомы используют комбинацию методов — хирургический, лекарственный, в некоторых случаях добавляют лучевую терапию. 

Хирургический метод

Несмотря на успехи химиотерапии в лечении остеосаркомы хирургическое лечение остается крайне важным в достижении хорошего ответа при рефрактерных формах ОС. Возможность полного удаления опухоли в случае рецидива заболевания дает лучший прогноз.

Если при рецидиве заболевания очаги появились только в легких, хирургическое лечение может быть самостоятельным и единственным методом, так как роль химиотерапии в этом случае остается спорной.

Метастазэктомия (удаление метастатических очагов) может выполняться путем торакотомии, т.е. открытым способом с рассечением грудной стенки. Такие вмешательства чаще всего проводят в два этапа: сначала удаляют очаги в одном легком, затем в другом.

Химиотерапия

В случае рефрактерных форм ОС используют вторую линию терапии, т. е. препараты, которые не применялись при лечении первичной опухоли: гемцитабин, доцетаксел, циклофосфан, этопозид, топотекан и другие. Это противоопухолевые препараты, которые влияют на рост и деление клеток.

Роль химиотерапии в случае метастатического поражения легких при рецидиве заболевания пока не ясна. По результатам некоторых исследований, применение химиотерапии после операции не принесло дополнительной пользы пациентам. 

Лучевая терапия

Лучевая терапия (ЛТ) не является стандартным методом лечения остеосаркомы из-за ограниченной чувствительности клеток опухоли к облучению. Она может применяться в качестве дополнительного лечения в случаях, если остались опухолевые клетки после хирургического лечения (положительные края резекции), либо если новообразование удалить невозможно (например, из-за недоступного расположения).

Также ЛТ может использоваться с паллиативной целью — для облегчения симптомов, связанных с расположением очагов (например, при сдавливании важных структур).

Учитывая небольшую чувствительность опухоли к этому виду лечения, для повышения эффективности используют большие дозы облучения.

Клинические исследования 

Так как способы лечения рефрактерных форм ОС ограничены, продолжаются поиски новых методов. К сожалению, на сегодняшний день не выявлена одна определенная мутация, которая могла бы служить эффективной мишенью для терапии. 

Тем не менее в клинических исследованиях для лечения применяются таргетная и иммунотерапия.

Таргетная терапия 

Таргетная терапия (ТТ) — лекарственный метод, при котором препарат “прицельно” атакует клетку с определенной мутацией (изменением в генетическом материале клетки), что приводит к нарушению жизнедеятельности или уничтожению опухолевых клеток.

Существуют разные классы таргетной терапии, которые могут использоваться в лечении рефрактерных форм ОС:

• препараты, влияющие на питание опухоли (не дают развиваться сосудам, которые питают опухоль), — бевацизумаб;

• ингибиторы тирозинкиназ (не дают опухолевым клеткам расти и делиться) — пазопаниб, кабозантиниб.

ТТ — многообещающий метод в лечении многих злокачественных заболеваний. Идет разработка новых комбинаций препаратов для улучшения эффектов терапии.

Иммунотерапия 

Иммунотерапия — вид лекарственного лечения, который стимулирует собственную иммунную систему распознавать и убивать опухолевые клетки.

Остеосаркома относится к так называемым “холодным” опухолям — иммунной системе организма сложно их распознать, поэтому иммунотерапия работает недостаточно эффективно. При рецидиве заболевания эта особенность может меняться, из-за чего иммунотерапию можно добавить к основному лечению. Возможна также комбинация с таргетной терапией.

Прогноз

Важно! Информация о прогнозе может быть чувствительной. Следует знать, что она основана на статистических данных о продолжительности жизни после лечения и не может расцениваться как индивидуальный прогноз. Предсказать, как будет развиваться болезнь, какой будет реакция на лечение,  произойдет ли рецидив, и если да, то как скоро — невозможно. Бывает так, что даже при неблагоприятном прогнозе ситуация меняется к лучшему, вопреки статистике. Подробнее об этом читайте в статье «Плохие прогнозы не всегда сбываются»: колонка онколога о статистике и надежде».

Лечение рецидива остеосаркомы сложнее, чем первоначальной опухоли. Из-за ограниченных возможностей терапии результаты лечения при рецидиве отличаются от результатов лечения первичной опухоли. Для пациентов с рефрактерной остеосаркомой 5-летняя выживаемость составляет 15-30%. Она может доходить до 50% в случае метастатического рецидива в легких с возможностью удаления очагов. 

Выводы

• Лечение рецидива или рефрактерных форм остеосаркомы может быть сложным из-за небольшого количества методов терапии.

• При рефрактерном течении заболевания используют хирургическое и лекарственное лечение, в некоторых случаях лучевую терапию.

• Возможность полного удаления опухоли улучшает результаты лечения.

• С целью поиска новых методов лечения проводятся клинические исследования по изучению эффективности таргетной и иммунотерапии. 

Что еще почитать?

• Про остеосаркому на сайте Клиники Святого Иуды (США) (на русском языке)