«Моя цель — вернуть человека к обычному рациону». Диетолог — о питании во время лечения от рака

13.01.2026

Человеку с онкологическим заболеванием критически важно поддерживать оптимальный вес. Потеря массы тела может не только привести к физической слабости, но и помешать организму преодолевать побочные эффекты терапии. А истощение иногда становится главным препятствием к началу лечения. 

Почему у людей с онкозаболеваниями снижается аппетит и как с этим бороться? Нужно ли менять подход к питанию и, например, принимать витамины? Когда стоит использовать энтеральные смеси и какие виды бывают? Как вернуться к обычному рациону в ремиссии, особенно когда есть страх перед едой? Где найти хорошего диетолога и на что обратить внимание при выборе специалиста? 

Поговорили об этом с врачом-диетологом, экспертом фонда «Не напрасно» Мариной Когай.

Об опасных мифах о питании при раке и роли диетолога 

— Кому нужна консультация диетолога перед онкологическим лечением? 

— Всем пациентам. Вопрос только в частоте и продолжительности приемов. Есть заболевания, при которых недостаточность питания очень высокая и сопровождение врача-диетолога нужно обязательно. Это опухоли головы и шеи, желудка, кишечника, легких. Цель нашей работы — удерживать массу тела, мышечную ткань и внутренний белок. 

К большому сожалению, пациенты зачастую обращаются ко мне уже в тот момент, когда ситуация становится критической. Например, человек сильно похудел, потерял 10-20% своей массы тела и не может справиться с набором веса самостоятельно.

У меня есть пациентка с истощением. Сначала женщина пошла на консультацию к непрофильному специалисту — врачу, который работает в качестве нутрициолога, но не имеет диетологического образования. Он рекомендовал кето-диету — тип питания с высоким содержанием жиров и очень низким количеством углеводов, хотя никаких показаний к нему было. В итоге из-за низкой массы тела этой пациентки онкологи не могут начать курс химиотерапии. Если бы мы начали работать с ней еще месяц назад, то этой ситуации могло бы не случиться. 

Врач-диетолог Марина Когай

Другая моя пациентка, когда ей поставили диагноз, прочитала, что голодание лечит рак, и отказалась от терапии, но потом все же обратилась к онкологу. К сожалению, заболевание прогрессировало, уже развились множественные метастазы. Врач направил женщину ко мне с сильным дефицитом массы тела (к моменту нашей встречи она потеряла более 10% своего веса), что усугубляло состояние.

— С какими еще мифами о раке и питании, помимо голодания, вы сталкивались в своей практике?  

— В основном все мифы связаны с тем или иным продуктом: поможет или нет, что-то пытаются убрать из рациона, что-то наоборот добавить.

Очень часто ко мне приходят люди, которые боятся сладкого, глютена, лактозы. У меня была пациентка, которая проходила химиотерапию от рака желудка и исключила все эти продукты. В итоге она начала худеть не из-за заболевания или лечения, а потому что ела крайне недостаточно.

Приходят пациенты, которые пьют соду, чагу, какие-то БАДы, веря, что они вылечат рак. Но это не так. Более того — добавки могут нанести и вред: бесконтрольный прием БАДов может привести к лекарственному повреждению печени, почек и сердца.  

Когда человек сталкивается с онкологическим заболеванием, он испытывает большой стресс. Его мучает тревога, поэтому хочется найти волшебную таблетку. Но мой ответ всегда такой: все это мифы. 

— А есть ли какие-то опухоли, при которых кардинально меняется подход человека к питанию?  

— Скорее, все зависит не от самой опухоли, а от тех проблем, которые возникают на фоне заболевания. Например, если человек перенес операцию из-за опухоли ротовой полости, когда нарушается глотания и жевания, то мы отдаем предпочтение пюрированной еде, чтобы не увеличить болевой синдром. Но предполагаем, что побочные эффекты лечения пройдут и мы вернемся к обычному рациону, это наша главная цель. 

Какие-то ограничения также могут быть, если отдельный продукт влияет на перистальтику кишечника — его сокращение, и развилась непереносимость, но все индивидуально. 

У меня был пациент, который через месяц после удаления желудка ел щи, тушеную капусту, заедал сосисками, а объем порции доходил до 500 мл. У него не было никаких негативных последствий. А есть люди, которым требуется много времени, чтобы достичь такого результата, и мы вместе стремимся дойти до полноценного здорового рациона. 

Об аппетите и потере веса во время лечения

— Чем опасна потеря веса во время лечения?

— Потеря веса влияет не только на самочувствие, но и на эффективность лечения. Когда пациент недостаточно питается, организм берет белок из мышц, таким образом восполняя дефицит энергии. Чем меньше мышечной ткани, тем выше риск побочных эффектов противоопухолевой терапии, а также развития мукозитов — воспаления слизистых оболочек рта и кишечника. Мукозит в полости рта вызывает боль во время еды и питья, а воспаление кишечника может привести к диарее, запору, спазмам в желудке и вздутию живота. 

При низкой мышечной массе пациенту могут даже отказать в лечении, так как оно будет иметь больше рисков, чем само заболевание. Если мы хотим воздействовать на то, как человек переносит терапию, снизить риск развития побочных эффектов, нам нужно следить за мышечной массой. 

Многие пациенты из-за сильнейшего стресса часто фокусируется на методах лечения, а не на питании и считают потерю веса из-за болезни естественным явлением. Конечно, худеть в период заболевания — нормально. Но мы всегда стремимся, чтобы снижение веса было минимальным или вовсе отсутствовало.

Если человек теряет больше 2% от общей массы тела в неделю, 5% в месяц и 10% за полгода, то речь идет уже о критической ситуации. К счастью, сегодня мы можем влиять на этот процесс: у нас есть все инструменты, чтобы контролировать потерю веса. 

15 лет назад, когда я только начала заниматься нутритивной поддержкой людей с онкозаболеваниями, онкологи не обращали внимание на эту область, не понимали, что питание и вес человека могут влиять на эффективность терапии. Сегодня все больше специалистов осведомлены о важности правильно подобранного рациона и направляют своих пациентов на консультации к диетологу, рекомендуют нутритивную поддержку до операции. 

— Почему у людей с онкозаболеваниями снижается аппетит? 

— Когда человек узнает о своем диагнозе, он переживает мощный стресс, который влияет на аппетит. Также перед началом лечения необходимо пройти много разных диагностических исследований, и нередко пациент просто пропускает приемы пищи. 

Еще сама злокачественная опухоль может выделять химические вещества, которые снижают аппетит — и это приводит к потере массы тела. 

Также на отношение к еде влияют химио или лучевая терапия. Например, на фоне лечения у людей нередко уменьшается вкусовая чувствительность, и еда может казаться пресной — и есть хочется меньше. Поэтому у некоторых пациентов есть тяга к фастфуду, потому что у такой еды более выраженный вкус. 

Я никогда не запрещаю фастфуд и не ограничиваю желание человека питаться тем, что считает вкусным. Скорее всего, он не осилит даже один гамбургер, но если съест небольшой кусочек, почувствует вкус, насладится, то это простимулирует его аппетит — при этом ничего страшного с организмом не произойдет.

Своим пациентам я говорю, что они могут есть всё, что хотят. Безопасных доз алкоголя нет, но в допустимом количестве (до 50 мл крепких напитков и 100 мл сухого вина в сутки) тоже не запрещаю, если нет ограничений со стороны лечащего врача. Рамки в питании мы устанавливаем, когда есть какие-то побочные эффекты со стороны ЖКТ либо после некоторых операций. 

— На фоне химиотерапии нередко появляются разные побочные эффекты, например, тошнота, рвота, диарея. Подключаетесь ли вы как диетолог в таких ситуациях и что обычно рекомендуете пациентам? 

— Главная моя рекомендация пациентам — занимать активную позицию и обязательно говорить своему врачу, что появилась тошнота, рвота, диарея. Бывает, что человек считает такие состояния переживаемыми и не хочет тревожить доктора. Но не надо терпеть, это неправильно. 

Нужно сразу обратиться к лечащему врачу и диетологу, чтобы специалисты назначили поддерживающую терапию, которая поможет купировать побочные эффекты лечения.

У меня была пациентка, которая проходила лечение по поводу рака головы и шеи. Ее тошнило неделю на фоне химиотерапии, но она молчала. В результате масса тела снизилась так сильно, что врачам пришлось пересчитывать дозу препаратов. Если бы женщина сразу сказала лечащему врачу о своем состоянии, она бы так не похудела за эти дни. 

Также на аппетит может повлиять выраженный болевой синдром. А бывает, что причина снижения веса — в психологическом состоянии человека. Одна моя пациентка не хотела есть на химиотерапии. Но в ее случае не лечение стало причиной отсутствие аппетита, а диагностированная в итоге депрессия. 

Как вы знаете, есть такая фраза: «После не значит вследствие». Так как человек находится в сложной ситуации, ему сложно понять, что из чего вытекает. Поэтому здесь нужен специалист, который посмотрит на ситуацию как бы со стороны и четко может сказать, с чем связана потеря аппетита.

— Врачи применяют кортикостероиды, чтобы повысить аппетит человека с онкозаболеванием?  

— Такие препараты в том числе стимулируют аппетит и дают человеку энергию, но это симптоматическое лечение. Наша задача не просто увеличить пациенту массу тела, нам нужно нарастить мышечную ткань.    

Врачи могут назначить кортикостероиды в тяжелых случаях, например пациентам на паллиативной терапии. Но чаще всего мы можем справиться без этих препаратов.  

О правилах приема пищи и способах достаточно пить  

— Как человеку во время лечения нужно пить? 

— Восполнение потерянной жидкости важно для всех пациентов — это помогает не увеличить осложнения от противоопухолевого лечения. 

Считается, что человеку нужно пить 30 миллилитров воды на килограмм веса, это нижняя планка. Если на улице высокая температура или у человека ожирение, то мы увеличиваем количество примерно до 40-45 мл на кг веса. Половина этого объема должна приходить в организм в виде воды, а вторая часть — из продуктов питания и других напитков. 

Для поддержания питьевого режима можно носить с собой многоразовую бутылку с водой и пить маленькими глотками в течение всего дня. Если человек забывает это делать, то поможет напоминание на телефоне. Когда вода кажется невкусной, в нее можно добавить ягоды, травы, цитрусы и прочие любимые продукты. Также в рацион стоит включить простые блюда из фруктов и овощей — смузи, пюре, супы-пюре. 

При некоторых видах рака нужно быть особенно внимательными к питьевому режиму: например, у людей с опухолями головы и шеи нарушается глотание, поэтому близким нужно следить, чтобы человек пил достаточно.  

— Есть ли какие-то правила приема пищи во время онкологического лечения? Нужно ли, например, следить за размером порций? 

— Люди с онкозаболеваниями, как правило, не могут съесть много за один раз. Поэтому питание мы делаем дробным — с интервалом 3-4 часа в зависимости от ситуации — и за счет частоты приема пищи увеличиваем ее объем. Плюс небольшие порции лучше перевариваются. 

Если человек после гастрэктомии — удаления части или всего желудка, то ему рекомендовано есть каждые два часа, так как объем одной порции не превышает 100 г.  

Наша главная цель работы с пациентом — вне зависимости от вида рака — прийти к тому, чтобы его питание было приближено к здоровому рациону человека до болезни.

Поэтому даже в период лечения у него должен быть завтрак, обед и ужин. В каждый прием пищи необходимо включать овощи и достаточное количество белка. Считается, что людям с онкозаболеваниями нужно съедать 1-1,5 г белка на кг веса. Если у человека снижена масса тела, избыточный вес или ожирение, то диетолог подбирает корректную норму белка. 

Выделяют белок с низкой и высокой биологической ценностью, и нам нужен каждый. Первый содержится в овощах, фруктах, крупах. Второй — в красном мясе, птице, рыбе, молочных продуктах, яйцах, бобовых. Мы должны обязательно получать такой белок, так как он обеспечивает организм незаменимыми аминокислотами, которые мы сами не вырабатываем. Поэтому что-то из этих групп продуктов желательно добавлять в основные приемы пищи — на завтрак, обед и ужин. 

Если нам не удается восполнить все питательные вещества с помощью «стандартного» рациона, мы добавляем в него специальные смеси, чтобы увеличить энергоплотность еды. 

О витаминах и их влиянии на лечение 

— Нужно ли во время лечения принимать витамины?  

— Для назначения витаминов должны быть реальные показания, которые может определить только врач. В первую очередь необходимо выявить дефицит и только потом определить дозировку, которая его устранит. Например, человеку после гастрэктомии, то есть полного или частичного удаления желудка, на пожизненной основе назначают препараты железа и витамин В12. 

Бывает так, что химиотерапия вызывает нейропатию — нарушение функции периферических нервов, тогда врач может рекомендовать прием витаминов группы В. 

Также мы можем столкнуться с таким явлением, как полипрагмазия, когда одновременно пациент принимает более пяти препаратов. Например, человек получает противоопухолевое лечение, принимает противорвотные, противодиарейные препараты плюс лекарства от сопутствующих хронических заболеваний — и у него собирается горсточка таблеток. А еще он прочитал, что надо пить витамин D, омегу и еще что-то. 

В итоге все это пьет, но мы не знаем точно, как эти препараты провзаимодействуют друг с другом и повлияют на печень. В этом случае вред от витаминов может быть выше, чем гипотетическая польза. 

— А могут ли витамины, которые человек получает из обычной еды, как-то повлиять на ход лечения? 

— Нет, так как организм может сам отрегулировать количество витаминов, которое необходимо усвоить из обычной еды. Плюс в продуктах не содержатся витамины в активной форме — в отличие от таблеток, для этого они должны пройти ряд трансформаций. Поэтому если нет рекомендаций от врача, ничего в питании уменьшать не надо, как и принимать БАДы. 

Об энтеральных смесях 

— Что такое энтеральное питание и каких видов оно бывает?   

— Энтеральное питание — это дополнительное питание при помощи специальных смесей. Человек может употреблять их самостоятельно, или они доставляются в ЖКТ через зонд или гастростому.

У нас есть большая линейка энтеральных смесей на любые ситуации. Например, пептидные смеси подходят людям с крайне низким весом или проблемами с ЖКТ, например диарей. Они усваиваются практически без участия ферментов — веществ, которые расщепляют белки, жиры, углеводы и другие компоненты пищи на более мелкие молекулы. Но потом мы переводим человека на стандартные смеси, где белок также переварен, но не до пептидов.  

Смеси бывают высококалорийными — их еще называют высокоэнергетическими, в разведении — 1, 1,5, 2 килокалории на один миллилитр. 

Также отличается форма выпуска. Например, сухие смеси в виде порошка наиболее экономичны, их можно развести в том количестве, какое нужно, и добавлять в еду. Это очень удобно. 

Есть уже разведенные смеси. Сипинги выпускают в объеме 125 и 200 мл, они бывают разных вкусов, например, шоколадного или клубничного. Их удобно брать с собой и пить, если не получается полноценно поесть — на работу, отдых или медицинские исследования. 

Также есть разведенные смеси в бутылках объемом 0,5 литра. Их применяют, если человек получает питание с помощью назогастрального зонда или гастростомы. Назогастральный зонд вводят через нос, горло и далее в желудок или тонкую кишку. Обычно его используют, когда диетическая поддержка нужна пациенту всего на несколько недель. Гастростому устанавливают через отверстие в брюшной полости, она нужна для длительного энтерального питания.  

Благодаря зонду и гастростоме мы не заставляем человека есть насильно, а просто вводим ему все необходимые питательные вещества непосредственно в ЖКТ. Смесь в таких случаях помогает не истощиться. 

Кстати, есть миф, что смесь вызывает привыкание. Но это неправда, никакой зависимости от энтерального питания не бывает.

— Энтеральное питание обязательно должен подбирать врач? Или можно самостоятельно купить смесь в магазине или на маркетплейсе?  

— В легких случаях человек может и сам купить. Один-два сипинга на день вполне достаточно. Важный момент: смеси нужно пить медленно, маленькими глотками или через трубочку, так как у них высокая осмолярность — то есть они содержат большое количество растворенных частиц в напитке. Если пить их быстро, то может возникнуть газообразование и диарея. 

В остальных ситуациях энтеральное питание должен подбирать врач. Специалист определяет, какое количество смеси нужно конкретному человеку, чтобы поддерживать нормальный вес. 

Иногда нам нужно сменить несколько смесей, чтобы найти подходящую, например, если у пациента диарея или он после операции. Если же ни едой, ни смесями мы не можем расширить рацион питания и поддерживать нормальную массу тела, мы переходим к парентеральному питанию — внутривенному.  

— А можно ли самостоятельно приготовить энтеральное питание, просто пюрировать еду?  

— Если у человека нет мукозита и проблем с челюстью, зубами, глотанием, то ничего пюрировать не надо. Когда делают пюре, добавляют жидкость, в результате эта масса содержит недостаточно белка, либо пациенту нужно съесть большую порцию. Поэтому мы отдаем предпочтение смесям или добавляем их в основной рацион. 

О питании в ремиссии

— Когда человек выходит в ремиссию, как он должен питаться? Нужно ли ограничивать себя в кофе, например? 

— В ремиссии необходимо поддерживать обычное, сбалансированное здоровое питание. Это рекомендации, которые нужно соблюдать всем людям земного шара. Здесь мы больше делаем акцент на контроле веса, потому что ожирение — фактор риска развития рака. 

Что касается кофе. У пациентов после бариатрической операции — хирургическом уменьшении размеров желудка — кофе, как другие жидкости и еда, могут спровоцировать рефлюкс — заброс желудочного содержимого в пищевод. Но если человек любит кофе, всю жизнь его пил, а небольшое количество напитка не вызывает никаких негативных ощущений, то его можно и нужно пить. Ничего страшного не случится, не надо себя корить за любовь к каким-то продуктам или напиткам: еда должна приносить радость. 

— А бывает ли так, что после лечения у человека возникает страх перед едой и возвращением к обычному рациону?  

— Да, такое бывает. У меня была пациентка, которая через три года после операции, в ремиссии, продолжала пить энтеральные смеси, хотя в этом уже не было необходимости. При этом у женщины был избыточный вес, но она боялась, что если перестанет пить смеси, то с ней что-то произойдет. В реальности смеси усугубляли ожирение. 

Когда человек долгое время находился на щадящем питании с ограничениями, то потом ему бывает сложно вернуться к привычному рациону, потому что он сталкивается с какой-то неприятной реакцией со стороны ЖКТ. Но, скорее всего, она связана не с осложнениями после лечения, а с тем, что ЖКТ детренировался, то есть отвык от нормального питания.

Поэтому часто нужен диетолог, чтобы под контролем специалиста человек смог расширять рацион до возможного максимума. Как правило, это поэтапная терапия, похожая на прикорм маленького ребенка: мы постепенно начинаем вводить разные продукты и смотрим, как их переносит организм. 

О поиске врача-диетолога  

— Как найти хорошего врача-диетолога, который сможет сопровождать человека во время лечения от рака? 

— Сегодня это направление активно развивается и специалистов становится больше, я и сама занимаюсь обучением диетологов. Иногда ситуация требует очного приема, иногда с диетологом можно работать онлайн. Если пациент мотивирован, выполняет все рекомендации врача, то мы имеем хорошие результаты. 

При выборе специалиста важно обратить внимание на его медицинское образование. Диетолог — это врач, который регулярно повышает квалификацию и проходит дополнительные курсы. 

Если человек не имеет медицинского образования, рекомендует пить чагу, исключить сахар, соблюдать какую-то строгую диету, голодать, это должно насторожить. Таких “специалистов” нужно избегать.

Также врач-диетолог вряд ли будет назначать много дополнительных анализов и обследований, которые еще и требуют больших финансовых вложений. Как правило, все основные анализы, которые касаются онкологического процесса, человек к моменту обращения к диетологу уже сдал, в том числе УЗИ, КТ, МРТ и другие. Нам они необходимы, чтобы понять общую картину заболевания, лечения и предполагаемых побочных эффектов. 

Со своей стороны диетолог оценивает нутритивный статус пациента. Мы можем рекомендовать анализ крови на висцеральный пул белка, который показывает уровень альбумина, преальбумина и трансферрина. Иногда назначаем биоимпедансный анализ состава тела, который показывает, сколько у человека мышц, воды и жира. Эта диагностика помогает нам понять, снижена ли у человека мышечная ткань, нужно ли нам на нее воздействовать. 

Также мы просим пациента заполнять пищевой дневник, чтобы понять качество и количество питания. 

Что еще почитать: 

• Перекись водорода, сода и голодание: какие методы не вылечат от рака (и даже навредят)

• Что приготовить на праздничный стол: 12 полезных блюд для людей с онкозаболеваниями

• Нездоровое правильное питание: 10 мифов об углеводах, фитнес-батончиках и молоке

Задайте вопрос эксперту на ask.nenaprasno.ru