Операции при раке молочной железы: разновидности и возможности

Удаление груди — нередко болезненный вопрос для женщины с раком молочной железы. Однако избавляться от пораженного органа целиком нужно далеко не всегда. Иногда грудь можно сохранить, убрав только опухоль. Не всегда нужно удалять и подмышечные лимфоузлы. Даже если вам показано удаление молочной железы, у вас есть возможность бесплатно и единовременно сделать реконструкцию — установить имплантаты по квоте. 

Вместе с врачами-онкологами, резидентами Высшей школы онкологии Александром Петрачковым и Анной Ким мы сделали подробный разбор темы. Материал дополнен в октябре 2025 года. 

Читайте подробнее в разделе о хирургическом лечении рака молочной железы  

• удаление всего органа (мастэктомия);

• удаление только части органа (органосохраняющая операция).

Когда нужна мастэктомия?

Мастэктомия — это удаление молочной железы целиком. Ее проводят при:

• воспалительном раке молочной железы (проявляется воспаленной и отечной кожей железы, как при мастите) или наличие обширных кожных изменений;

• внутрипротоковой карциноме, которая занимает почти всю железу;

• нескольких очагах или, по-научному, мультицентрической форме рака молочной железы (когда опухолевые узлы расположены в разных частях молочной железы);

• желании пациентки (в том числе при совмещении с реконструкцией молочной железы);

• невозможности проведения лучевой терапии после органосберегающей операции;

• большом размере опухоли при небольшом размере молочной железы, когда проведение органосберегающей операции ассоциировано с неудовлетворительным эстетическим результатом;

• распадающейся опухоли молочной железы;

• генетической предрасположенности — при наличии мутаций в генах BRCA. Однако решение о проведении мастэктомии или органосохраняющей операции принимается с учетом предпочтения самой женщины и доступности эффективных методов обследования после завершения лечения.

В некоторых случаях при отсутствии противопоказаний рассматривается вариант одномоментной реконструкции имплантатом или эспандером. Отсроченную реконструкцию делают по желанию пациентки, когда мастэктомия была некоторое время назад.

Мастэктомию могут назначить на ранних стадиях?

Да. Чем ниже стадия, тем более щадящие варианты мастэктомии могут быть. Например, возможно полное сохранение всей кожи и соска, а вместо удаленной железы ставится имплантат.

При необходимости реконструкция проводится в несколько этапов — ставится временный имплантат (экспандер), расширяется и заполняется водой. Затем он растягивает кожу, создавая объем для новой молочной железы. После этого хирург меняет протез на постоянный с силиконом.

Когда действительно нужно удалять подмышечные лимфоузлы (проводить лимфодиссекцию)?

Раньше полная подмышечная лимфодиссекция была популярной операцией, когда онкология была более радикальной. Сейчас от этого подхода уходят. Многие зарубежные исследователи считают удаление лимфоузлов стадирующей операцией. Она нужна, чтобы понять, насколько распространилось заболевание, и выбрать тактику лечения. 

Сейчас ее должны делать при:

• пораженных сигнальных лимфоузлах;

• выраженных клинических показаниях, когда до начала лечения есть пораженные лимфоузлы и они не восстанавливаются после химиотерапии;

• местно-распространенном раке молочной железы (размер опухоли T4a, T4b, T4c);

• воспалительном раке молочной железы (T4d).

Объем вмешательства зависит от возраста пациентки?

«Вообще я о таких прецедентах слышал. Но есть правила, как обязан себя вести онколог — он должен обсуждать все возможные варианты с пациенткой. Органосохраняющая операция и мастэктомия обладают схожей эффективностью. Выбирать, что ей будут делать, будет только пациентка. Если мы видим небольшую опухоль, то мы предлагаем оба варианта.

Женщины бывают разные. Они хотят разных вещей и по-разному относятся к своему организму, телу. Кто-то очень боится рака и настроен еще до визита к врачу все удалить, не всегда врач может переубедить.

Такие прецеденты должны уйти в прошлое, потому что сам пациент должен решать, что ему больше нужно, если врач не видит препятствий со стороны своих возможностей и онкологических познаний».

Можно ли пойти в частную клинику, чтобы восстановить грудь после мастэктомии?

«Частные клиники общего профиля также занимаются реконструкцией после удаления железы. Однако клиники эстетической медицины специализированно занимаются эстетической хирургией — подтяжкой и увеличением молочных желез. Эстетикой с точки зрения реконструкции занимаются в основном в государственных крупных центрах. Эти операции входят в раздел государственного финансирования. Можно получить операцию по квотам, государство их оплатит».

Какие могут быть протезы (имплантаты)?

Чаще всего имплантаты производятся в Америке. Сейчас стали появляться протезы из Кореи, Мексики, Германии и других стран. Какой имплантат достанется пациентке — зависит от того, что разыграно в тендере. Протезы пока не подвергаются импортозамещению. Они все схожего хорошего качества, стерилизованы и запечатаны. По факту разницы между ними нет — такие же используют в частных клиниках пластической хирургии.

Какие могут быть осложнения  при протезировании (установке имплантатов)?

• лимфорея (когда комится жидкость после имплантации). Необходимо пунктировать или дренировать;

• кровотечения;

• протрузии имплантатов (когда имплантат продавливает кожу на месте шва). От этого никто не застрахован, но наибольшие риски есть у пациенток после лучевой терапии - кожа истончается, нарушается ее кровоснабжение и риск осложнений увеличивается.

Реконструкция собственным жиром

Бывает в двух вариациях:

• липосакция, когда забирается собственная жировая ткань в шприцы и потом она пересаживается;

• использование лоскута из жировой ткани с сосудами.

Это разные по принципу операции и разные по результату, потому что лоскут позволяет сделать одномоментно полный объем молочной железы. Что же про липофилинг, то это, как правило, не больше 100-200 мл за один сеанс, а это редко когда позволяет полностью восстановить ткань молочной железы.

Какие бывают органосохраняющие операции?

Органосохраняющие операции предполагают просто удаление опухоли из органа. Формат выполнения зависит от того, насколько большая зона удаляется и насколько женщина хочет косметически восстановить железу. Можно ограничиться только удалением опухоли:

• без пластики (с незначительной деформацией, не влияющей на качество жизни);

• с пластикой лоскутами, восполняющими форму и объем (со спины, живота);

• с онкопластикой — маскировкой операции под обычную пластическую операцию с помощью перемещения тканей. Это нужно тем, кто хочет неплохой косметический результат (если есть возможность сделать органосохранную операцию).

Операции с использованием лоскутов

Если врач предлагает лоскутные пластики, то такая операция тоже может быть исполнена в двух вариантах:

• Если мы говорим об органосберегающей операции с выраженным послеоперационным эстетическим дефектом, то можно использовать так называемый «ротационный» лоскут (кожа+подкожно-жировая клетчатка) небольшого объема, расположенные близко к месту операции на спине или животе. Хирург специальным образом поворачивает/ротирует выделенный лоскут, тем самым заполняя образовавшийся дефект.

• Если речь идет об удалении молочной железы вместе с соском и ареолой, большей частью кожи, то в этом случае используют лоскуты большого объема, расположенные на других частях тела. Однако такие операции технически сложные: занимает порой 7-8 часов, имеют немало осложнений и требуют наличия микрохирургических навыков у хирурга.

Показания для органосохраняющей операции:

• ранние стадии — T1-T2 (в зависимости от вида новообразования), в том числе после предоперационной химиотерапии.

Фактически органосохраняющую операцию можно выполнить и при большой опухоли (больше 5 см), просто от органа ничего не останется. Поэтому при больших опухолях мастэктомия целесообразнее.

Примечание: после органосохраняющей операции женщине всегда показан курс (или несколько) лучевой терапии. Теоретически можно сделать органосохраняющую операцию и на 3-4 стадии, но это необходимо обсудить с врачом. Все зависит от того, какая опухоль у пациентки.

«Когда размер опухоли 5 см и больше — в любом случае уйдет большая часть железы и называть операцию органосохраняющей будет уже неразумно. Почему назначается химиотерапия до операции? Одна из причин — возможность прооперировать органосохранно. Чем меньше размер опухоли, тем меньший объем ткани нужно удалять и тем легче проходит операция. При органосохраняющих операциях можно сделать онкопластику — замаскировать операцию по резекции железы под пластическую операцию. Это будет выглядеть как подтяжка, хотя на самом деле у женщины удалили злокачественную опухоль».

Что лучше с эстетической точки зрения — мастэктомия с реконструкцией или органосохраняющая операция?

Радикальная резекция не всегда обеспечивает лучший косметический результат по сравнению с мастэктомией. Лучевая терапия нужна всегда, после нее может много эстетических нюансов:

• истончение кожи;

• излишняя пигментация кожи;

• сокращение рубцов;

• деформация кожи от лучевого ожога.

К сожалению, все эти эффекты могут помешать эстетическому результату. Но это не отменяет то, что лучевая терапия всегда нужна после органосохранных операций.

Как различаются подходы к операциям при раке молочной железы в крупных городах и регионах?

«Регионы и крупные города уже подтягиваются к Москве и Питеру. А столица и Петербург оперируют на том же уровне, что и западные коллеги. Сейчас общая тенденция — уменьшать объем операций, не делать сверхрадикальных вмешательств, то есть с удалением мышцы. Если говорить о том, что происходит вне областных центров, то там до сих пор встречаются сверхрадикальные операции. Нужно понимать, что необходимость удаления всей опухоли — это столп всей онкохирургии».

Как понять, что мне могут сделать органосохраняющую операцию или реконструкцию имплантатами?

Обязательно сначала спросите врача: «Могу ли я сохранить грудь? Если нет, какие есть варианты реконструкции?»

Задача врача — дать полную информацию. Он также должен обеспечить безопасность вмешательства — как онкологического, так и эстетического. Пациентка приходит к своему онкологу, зная о своей стадии, с желанием удалить новообразование и страхами. Если она живет далеко и для нее будет проблематично наблюдаться после реконструкции, ей также нужно сказать об этом врачу. 

Также всегда можно получить второе/третье мнение.

Если человек не разбирается в своем диагнозе, может быть есть список вопросов, который стоит задать врачу?

• На какой стадии заболевание?

• Насколько это агрессивная опухоль, требует ли она дополнительного лечения?

• Какой размер опухоли?

Перечислите симптомы: боли, втянутый сосок, гусиная кожа, покраснение и другие поражения кожи. Также стоит уточнить у доктора, возможна ли реконструкция.

Врачи вообще заинтересованы в органосохраняющих операциях и реконструкциях, а не только в мастэктомии?

Сохранить грудь — это технически даже проще, чем удалить полностью молочную железу. Однако пока не все и не везде могут делать реконструкции.

Полезные ссылки:

• Большой раздел о раке молочной железы в справочнике «Онко Вики»   

• Какие вопросы стоит задать онкологу на приеме: инструкция для пациентов и их близких 

• «Движения к себе» — первый в России онлайн-курс тренировок для женщин с раком молочной железы