«Когда следует остановиться?» Онколог — о самом тяжелом выборе на пути лечения рака

20.03.2026

Иллюстрация Юлии Милицкой

Когда использованы все наиболее эффективные варианты лечения, а опухоль продолжает развиваться, человеку с онкозаболеванием, его близким и врачу приходится найти ответы, пожалуй, на самые страшные и тяжелые вопросы.

«Продолжать ли лечиться дальше? Точно ли мы сделали все, что было в наших силах? А если побороться еще за несколько месяцев, это будет полноценная жизнь, а не мучения из-за побочных эффектов терапии?»

Своими честными размышлениями о таком выборе, где нет никаких универсальных решений, делится онколог-химиотерапевт Григорий Чиж — член Медицинского совета фонда «Не напрасно», выпускник Высшей школы онкологии.

«Хватило бы ли у меня духу так долго бороться с болезнью и при этом продолжать пытаться вести нормальную жизнь?»

«Григорий Алексеевич, вы знаете, он так тяжело переносит лечение. Да и с делами у него не клеится: и с учебой, и с работой. Он совсем падает духом, унывает... Может вы сможете его как-то подбодрить? Сказать, что все будет хорошо?»

Отпустив всех пациентов, я уставился в стену и попытался собрать мысли в кучу. Меня охватила неимоверная тоска и чувство, близкое к скорби, когда я пробовал мысленно поставить себя на место бедного парня, который весьма ощутимую часть своей жизни борется с онкологическим заболеванием, а оно так несправедливо пытается отнять у него все — молодость, здоровье, время. 

Просьба дамы подбодрить ее близкого человека, борющегося с опухолью уже чрезвычайно долго, неожиданно поставила меня в тупик и навела на крайне тягостные размышления и весьма неприятный диалог с самим собой.

Мы оба понимаем, что в конечном счете проиграем эту битву. Парень лучше меня осведомлен о прогнозах своего заболевания. С моей стороны фраза в духе «все будет хорошо» будет выглядеть настолько лицемерно, дешево и пошло, что я просто перестану уважать себя, если буду бросаться подобными обещаниями. 

Могу ли я вообще что-то ему обещать, кроме того, что сделаю все, что от меня зависит, чтобы хоть как-то помочь? Мы ведем борьбу с неуклонно прогрессирующим заболеванием. Эту дрянь не берет совершенно ничего из того, что сегодня есть в мире, и все, чего мы можем добиться — это тормознуть опухолевый процесс на какое-то время. Тормознуть, но никак не уничтожить. Тормознуть — и дать этому парню еще немного времени...

Что я бы делал в этой ситуации и как бы себя чувствовал? Хватило бы ли у меня духу так долго бороться с болезнью и при этом продолжать пытаться вести нормальную жизнь, как и все мои сверстники? Ошибаться, влюбляться, учиться и работать, пробовать в этой жизни что-то новое. Хватило бы у меня сил в один момент не сдаться? Как бы я себя вел? Какое тут уныние — я был бы просто невыносим для своих близких. 

Что было бы важно для меня и заставляло бы не сходить с дистанции своего лечения и приходить на очередной цикл химиотерапии? А как изменится моя жизнь, если я завтра окажусь на месте этого парня?

В последнее время я все чаще задаю себе подобные вопросы и напоминаю самому себе: мы лечим не просто еще один случай рака, который надо похимичить/облучить/вырезать, параллельно заполняя кучу документов. 

Мы пытаемся помочь человеку, столкнувшемуся со смертельно опасным заболеванием. Человеку, которому бывает больно и страшно за свою жизнь и судьбу близких. Который страдает в этой борьбе — нередко от нашего медицинского вмешательства.

Кому-то удается одержать победу и найти в себе силы как преодолеть все трудности лечения, так и начать жизнь заново. Да, иной раз последствия противоопухолевой терапии становятся преданными спутниками, которые сопровождают человека и напоминают ему, что однажды он одержал победу в очень серьезной и суровой схватке за свою жизнь. 

Но кому-то оказывается суждено пойти по другому сценарию — столкнуться с метастатическим поражением и неуклонным прогрессированием заболевания. Здесь судьба у людей тоже складывается совершенно по-разному. 

О втором сценарии и хочу поразмышлять. 

«Невольно прихожу к мысли: не столь важно, как долго ты живешь — не менее значимо и то, чем наполнена твоя жизнь»

Занимаясь лечением пациентов с метастатическим раком, мы, онкологи, преследуем две основные цели: сделать так, чтобы человек прожил как можно дольше и как можно качественнее. 

Последний пункт подразумевает, что пациент в ходе терапии может чувствовать себя нормально и заниматься привычными для себя делами хотя бы частично. Как минимум — не страдает от нашего лечения больше, чем от своего заболевания. Либо те неудобства, которые доставляет терапия, приемлемы для человека, не угрожают его жизни и сопоставимы с тем эффектом по продлению жизни без ухудшения заболевания, которого мы добиваемся.

Однако, наблюдая за тем, как мои пациенты иной раз переносят лечение, как меняется уклад их жизни, я невольно прихожу к мысли: не столь важно, как долго ты живешь — не менее значимо и то, чем наполнена твоя жизнь.

Если большую часть времени, которую мы выгрызаем, вырываем у опухолевого заболевания, человек проводит в больницах, в подготовках к госпитализации и не находит времени и сил для общения со своими близкими, излюбленных занятий. Если он страдает от «побочек» проводимой терапии, с которыми мы безуспешно пытаемся справиться, стоит очень хорошо подумать, действительно ли лечение приносит нашему пациенту пользу. Особенно если ожидаемый выигрыш с точки зрения продления жизни, мягко говоря, скромный. 

Наиболее остро это ощущаешь и видишь, когда мы исчерпали основные, самые эффективные способы медицинской помощи и вместе встаем перед выбором — очень сложным и неприятным для всех:

• пробовать лечиться дальше, применяя те варианты противоопухолевой терапии, которые в условиях предлеченности, то есть проведенного лечения в полном объеме, обычно помогают одному человеку из 10-20 на сравнительно короткий промежуток времени.

• либо же… признать: возможности противоопухолевой терапии мы исчерпали и лучшее, что теперь можем делать — поддерживать качество жизни, уменьшая симптомы заболевания.

Бороться до последнего — подвиг или мучение? Не увидев результата от первой линии лечения, в которой обычно назначается все самое лучшее и наиболее действенное из существующего в стране/мире, мы переходим ко второй, которая обычно чуть похуже с точки зрения эффективности. Потом к третьей, четвертой и так — часто до самой смерти либо до момента, когда состояние человека уже настолько не ухудшится, что даже мысль о химиотерапии покажется немыслимой ввиду риска жизнеугрожающих осложнений.

До тех пор, пока пациент еще дышит и в сознании, он сам и его родственники часто не сдаются и нередко страдают от лечения, которое обычно не приносит какой-то существенной пользы. Особенно если человек уже получил множество вариантов лекарственной терапии.

«В отчаянии очень легко согласиться на вариант лечения даже с призрачным шансом на хоть какой-то успех»

Стремление сделать все возможное и бороться до последнего чаще всего я вижу со стороны близких и родственников пациента. Даже в ситуациях, когда сам человек уже готов отказаться от лечения, устав от многомесячных капельниц и курсов химиотерапии, его родные оказываются просто не готовы принять факт поражения перед заболеванием и побуждают нас, врачей, пробовать — третью, пятую, десятую линии. 

Отказ от лечения они как будто бы воспринимают как акт предательства по отношению к близкому.

Словно мысль «я не сделал все, что мог, что было в моих силах» кажется настолько мучительной, что оказывается проще вывернуться наизнанку, но попробовать еще что-нибудь — вместо того, чтобы просто быть рядом с дорогим человеком, разделить с ним горе в полной мере, лицом к лицу и помочь ему скоротать остаток его жизни.

Даже представить не могу ту степень боли и отчаяния, которые переживают люди, попавшие в такую ситуацию. И когда стремление лечиться и идти до конца противоречит существующим данным и здравому смыслу, я всегда пытаюсь понять близких пациента, насколько это возможно, и не могу позволить себе предосудительно отнестись к ним. 

Ведь речь идет о человеке, составляющем значимую, если не главную часть их жизни. Согласитесь: судьба родных нередко беспокоит нас больше, чем наша собственная, и для тех, кого любим, мы часто готовы сделать то, что не стали бы для самих себя.

Будучи в отчаянии и не приняв тот факт, что смерть постучалась в жизнь, очень легко согласиться на вариант лечения даже с призрачным шансом на хоть какой-то успех.

И хорошо, если это просто еще один вариант химиотерапии. Некоторые же становятся жертвой шарлатанов, предлагающих людям — часто с целью наживы и обогащения — «уникальное средство от рака, о котором молчат врачи и фарма, которое опрокидывает на лопатки традиционную медицину» и прочее.

Принять же факт неотвратимости «финала» куда сложнее. И честно — я не знаю, как поведу себя сам, когда окажусь перед лицом смерти, что постучится в жизнь — мою или моих близких…

«Только пациент должен решать, что он хочет знать о своем заболевании, а что — нет»

Желание лечиться до конца, даже если варианты терапии сомнительны, свойственно людям разных культур. Во всем мире 20-50% пациентов с диагностированным распространенным раком проходят противоопухолевое лечение в течение 30 дней до смерти.  

При этом существующие доказательства эффективности химиотерапии в поздних линиях (3-я и последующие) при самых разных метастатических солидных новообразованиях — за исключением разве что рака молочной железы — весьма скудные. Они часто свидетельствуют о том, что пациенты, получившие уже несколько вариантов терапии, но столкнувшиеся с неуклонным прогрессированием опухоли — не живут дольше при проведении химиотерапии.

Почему так происходит? Подчеркну: мне как человеку близко стремление пациента и его родных бороться до последнего. 

Правда, не менее важной причиной, почему люди часто не могут вовремя остановиться, выступают даже не родственники, а именно мы, врачи, и наше неумение/нежелание/отсутствие времени говорить с вами на приеме или при госпитализации о прогнозе заболевания. В то время как это один из самых важных и ключевых вопросов, которые стоит поднимать при общении с пациентом и его близкими, когда они готовы к такой беседе.

Дело даже не в том, что нам сложно обсуждать неизлечимость заболевания. А в том, что часто мы — особенно в начале лечения — не можем предсказать хоть сколько-нибудь точно, как будет складываться течение болезни у конкретного человека.

У нас есть усредненные данные из клинических исследований, самых разных наблюдательных работ и онкорегистров: они показывают, сколько в среднем живут пациенты, получающие тот или иной вариант лечения. Однако в каждом случае эта цифра может сдвинуться в более или менее приятную для нас всех сторону. Поэтому я стараюсь поднимать разговор об ожидаемой продолжительности жизни исключительно при следующих условиях:

• человек к этому готов;

• мы понимаем, как опухоль пациента реагирует на лечение. Обычно это становится видно в первые месяцы терапии. 

Говорить же конкретные цифры с порога, с первой встречи, и утверждать с умным лицом: «Я ожидаю что вы проживете столько-то времени с вероятностью 50/50», мне все больше кажется несправедливостью по отношению к человеку, который и без того чувствует, что дела у него так себе.

Однако некоторым пациентам в определенный момент лечения все же приходится  дать понять: заболевание останется с вами навсегда и большинство людей умирает от него в обозримой перспективе.

Как минимум, это справедливо по отношению к человеку: так он и близкие смогут спланировать время, которое осталось. Ибо чем его меньше, тем выше ценность каждого дня. Но повторю: только пациент должен решать, что хочет знать о своем заболевании, а что — нет.

«Именно то, насколько человеку стало лучше от терапии, наиболее красноречиво говорит о ее эффективности»

Так за что же бороться? На этот вопрос каждый человек обычно отвечает сам. 

Возможности медицины по продлению жизни людей очень ограничены, поэтому сохранение ее качества выступает чуть ли не приоритетной задачей нашего лечения. По крайней мере, свою главную цель в случае неизлечимого заболевания я вижу в этом. Именно то, насколько человеку стало лучше от терапии, наиболее красноречиво говорит о ее эффективности. 

Нахожу несправедливым настаивать на своем варианте лечения, не учитывая интересы и желания пациента. Они должны ставиться на первое место — наряду с ожидаемым результатом противоопухолевой терапии. И тогда далеко не всегда наш выбор склоняется в сторону наиболее интенсивного или эффективного способа, так как он часто не соотносится с тем, что хочет сам пациент.

Вспоминаю весьма долгий и обстоятельный диалог с одной пациенткой, которая пришла ко мне с предлеченным люминальным раком молочной железы. Это одно из самых приятных для онкологов заболеваний: его почти всегда есть чем полечить. Применение химиотерапии даже за пределами третьей линии имеет смысл, так как мы можем многое: продлить жизнь и улучшить ее качество, поборов или уменьшив симптомы со стороны опухоли.

— Собственно, почему вы так сильно настаиваете на применении комбинации? — спросила меня та пациентка. — Почему мы не можем обойтись только гемцитабином и должны к нему обязательно добавить карбоплатин? От которого я потеряю волосы и вообще словлю кучу «побочек», которые мне не нужны…

Делаю умное и важное выражение лица:

— Ну, потому что я руководствуюсь данными доказательной медицины: гемцитабин + карбоплатин дадут вам в три раза больше шансов на уменьшение опухоли и улучшить ваше самочувствие… Хотя не сказать, что на комбинации пациентки живут существенно дольше.

— Хм… Пожалуй, я предпочту гемцитабин в моно-режиме.

— Хорошо. Насильно мы все равно никого не «химичим».

В первые моменты этого диалога я испытывал некоторое возмущение: «Почему со мной не соглашаются и не ценят того, что я руководствуюсь наилучшими данными относительно возможности лечения при таком заболевании!?»

А потом вспомнил, как всегда говорил ординаторам и на самых разных выступлениях: пациент — главный человек, который определяет, что и в каком объеме с ним будут делать, он играет основную роль в лечебно-диагностическом процессе. И мне стало невыносимо тошно от себя и от своего лицемерия:

Что же получается? Мое самолюбие и ощущение, что я здесь самый умный, важнее приоритетов пациента? А все, что говорю на каждом углу — лишь красивые слова, а не принцип, которым я руководствуюсь в своей работе? Может, лучше дать пациентке самой принять решение исходя из того, что для нее важнее?

В конце концов, я пришел к мысли: какой толк от большей эффективности сочетания гемцитабина и карбоплатина по сравнению с гемцитабином в моно-режиме, если при этом комбинация лишит пациентку не только волос, но и сил жить эту жизнь так, как хочется? И она будет проклинать тот день, когда согласилась на максимально интенсивное лечение, которое совершенно не гарантирует успех.

«Страдают люди в конце своего пути во многом потому, что не могут получить адекватную симптоматическую помощь»

По-другому я стал смотреть и на интенсивность доз и регулярность циклов химиотерапии в ситуациях, когда мы лечим людей с метастатическим процессом. 

Когда один за другим пациенты отмечали боли и скованность в руках и ногах, мешавшие заниматься рутинной повседневной деятельностью, да и просто банально передвигаться. Когда из раза в раз мы делаем отсрочку в лечении по причине очень плохих анализов — настолько, что вводить препарат нельзя даже в редуцированных дозах. Когда строгие интервалы между циклами совершенно не позволяют адекватно спланировать свою жизнь и получать от нее радость…

Все больше я думаю так: если опухоли не суждено ответить на лечение, то дозоинтенсивность, строгая регулярность химиотерапии без возможности удлинения интервалов между циклами хотя бы на пару дней не помогут человеку прожить дольше. И уж точно не сделают его счастливее, если все это сопровождается побочными эффектами, которые не позволяют вести полноценный образ жизни.

«Прожить дольше» не равно «прожить больше» — эта мысль в последнее время все чаще крутится в голове, когда я вижу очередного пациента, получающего химиотерапию на поздних линиях, страдающего от нее — без какого-либо существенного эффекта и пользы. И становится невыносимо больно оттого, что мы лишь усугубляем состояние человека с неизлечимым заболеванием.

В большинстве случаев человек с метастатической болезнью приходит к точке невозврата, когда он получил уже все возможные варианты лечения, которые не сумели уберечь его от развития заболевания (хоть и существенно отдалили его), либо состояние пациента настолько тяжелое, что любая химиотерапия может просто-напросто убить. 

Значит ли это, что людям, прошедшим химиотерапию и столкнувшимся с прогрессированием рака, нечем помочь? Я убежден, что варианты помощи у нас есть всегда: мы, врачи, не должны отказываться от такого человека и бросать его! Наоборот — он еще сильнее нуждается в нашей поддержке.

Речь здесь идет прежде всего о симптоматической паллиативной помощи, которая должна быть инициирована параллельно с противоопухолевой терапией. Фокус и цели лечения максимально смещаются с попыток борьбы с опухолью и продления жизни на сохранение ее качества и уменьшение страданий, каких в конце пути онкологического пациента немало. И страдают эти люди чрезвычайно во многом потому, что не могут получить адекватную симптоматическую помощь.

Только почему-то о качестве умирания, о важности достойного ухода за пациентами, приближающихся к смерти, в нашем обществе как будто бы пока не принято говорить. 

Между тем смерть неминуема и ждет каждого. И чем больше внимания мы будем уделять качеству жизни и доступности паллиативной помощи, тем, возможно, меньше страха будет у людей перед лицом онкологических заболеваний. Тем реже их будет бросать в холодный пот от слова «хоспис». Тем легче нам всем будет остановиться с проведением терапии, исчерпавшей свой эффект в конкретном случае заболевания. И тем спокойнее будет остаток жизни человека.

«Я готов делать все возможное, чтобы дать человеку еще немного времени погостить в этом мире»

Я бы не хотел, чтобы создалось впечатление, будто я пытаюсь отобрать у вас надежду. Я охотно берусь за лечение метастатического рака, когда ранее у человека не было никакой терапии, и зачастую в ситуации, когда пациент в шаге от реанимации или иных жизнеугрожающих осложнений. 

Отчетливо понимаю, что большинство таких пациентов рано или поздно уйдет из жизни из-за своего заболевания, как бы я ни старался. Но даже если получится выгрызть у судьбы пару месяцев, полгода, год, два, которые человек проведет вместе с близкими. Если он доживет до важного для себя события или даты. Если сможет завершить дела, которые давно откладывал, успеет кого-то простить или по-человечески попрощаться с этим миром и людьми, что придавали его жизни смысл. Я готов прикладывать максимум усилий для этого и делать все возможное, чтобы дать ему еще немного времени погостить в этом несправедливом, местами жестоком, но единственным месте, где нам суждено пожить.

Тем более не мне решать, кому стоит пытаться бороться за месяцы жизни, а кому — нет. Моя задача — честно рассказать о своих соображениях пациенту, а окончательное решение принимает исключительно сам человек. И иногда возникают прям-таки неожиданные результаты лечения в ситуациях, казавшихся абсолютно безнадежными.

Но как же все-таки непросто иной раз даются такие разговоры. И как же в эти моменты ощущается любовь к людям, когда становишься соучастником их горя и пытаешься разделить с ними боль хотя бы на короткий отрезок времени. Не свихнуться бы только когда-нибудь от этого.

Что еще почитать: 

• Не только в последние месяцы жизни: почему не нужно бояться паллиативной помощи

• «В первую очередь задавайте врачу вопросы»: как защитить себя от мошенников в медицине

Задать вопрос эксперту