Что нужно хорошему онкологу для успешного лечения меланомы

28.08.2018

Диагностика новообразований кожи делится на преинвазивный и инвазивный этапы. На преинвазивном этапе врач должен заподозрить наличие опухоли у пациента, либо дифференцировать доброкачественное образование на коже от злокачественного. Для этого клиницист прибегает к следующим методам обследования:

Первое: сбор жалоб и анамнеза. Пациент может жаловаться на вновь появившееся образование на коже, чаще на местах, подвергающихся инсоляции. В таких случаях важно узнать, как давно появилось образование и каковы темпы его роста, посещает ли пациент солярии или пляжи. Также пациент может жаловаться на увеличение уже имеющегося у него кожного образования (к примеру, невуса), изменение его формы, окраски. При опросе врачу нужно собрать семейный анамнез, так как около 5% меланом имеют наследственный характер.

Второе: осмотр кожного образования. В настоящее время к визуальным методикам оценки образований на коже относят:

1. Дерматоскопия. Дерматоскопия позволяет провести оценку поверхностных структур образования и рядом лежащей кожи, цвета, распределения пигмента и немеланоцитарных структур, используя отраженный свет, и определить показания для оперативного лечения. При дерматоскопии можно выделить такие структурные компоненты, как пигментная сеть, бесструктурные области, пигментные капли, точки, разветвленные полосы, роговые псевдокисты, псевдофолликулярные щели, сосудистые узоры. Нетипичный сосудистый узор в виде макового поля наиболее часто встречается при меланоме.

Одним из наиболее известных симптомокомплексов, используемых в диагностике меланомы, является правило ABCD, предложенное Friedman в 1985 году. В статье ABCD rule of dermatoscopy: new practical method for early recognition of malignant melanoma описано, что это правило включает оценку пигментного новообразования кожи по 4 параметрам: А (asymmetry) — асимметрия пигментного пятна; В (border)— неровность границ; C (color)— неравномерность окраски; D (diameter) — диаметр более 6мм. С 1999г. правило дополнено критерием Е (evaluation). Он характеризует результаты динамического наблюдения за лицами из группы риска и позволяет оценить динамику изменений цвета, формы и размеров пигментного образования кожи.

А – асимметрия. Для выявления асимметрии образования оно делится двумя взаимно перпендикулярными линиями.

В – граница. Оценка границы основана на том, есть ли резкое или постепенное изменение рисунка пигментации по периферии образования.

С – цвет. В образовании можно уверенно дифференцировать 6 цветов (белый, красный, светло-коричневый, темно-коричневый, серо-голубой, черный).

D – не только диаметр образования, но и дифференциальные структуры. Оценивается присутствие сети, бесструктурных областей, капель, точек и полос. 

2. Флуоресцентная дерматоскопия с 5-аминолевулиновой кислотой применяется в том случае, когда образование экзофитное и не позволяет провести обычную дерматоскопию. (см. рисунок 3).

3.  Прочие неинвазивные техники. Цитологический метод используют главным образом в тех случаях, когда имеется травмированная поверхность и с неё можно взять мазок или отпечаток, или применяют в качестве экспресс метода во время операции. В препарате встречаются атипичные клетки, содержащие пигмент; клетки опухоли полиморфны, но многие из них сохраняют сходство с плоскоэпителиальными; ядра разнообразны по величине и структуре; часто встречаются «голые ядра», содержащие включения меланина. (см. рисунок 4 - цитологическая картина меланомы).

Если благодаря неинвазивным методикам врач определил показания для оперативного вмешательства, диагностика кожной меланомы переходит на новый уровень.

4. Биопсия образования с последующим гистологическим исследованием. Для меланомы эксцизионная биопсия является также и методом её хирургического лечения. После иссечения образования препарат попадает в руки врачу-патологу.

5. Морфологическое исследование препарата, окрашенного гематоксилин-эозином. На данном этапе патолог может поставить диагноз, опираясь на основные критерии, присущие кожной меланоме. Они хорошо описаны в специализированной литературе, а также на интернет-ресурсах для патологов:

• атипичные меланоциты в эпидермисе с распространением на дерму с цитологической атипией и отсутствием созревания;
• сглаживание эпидермального рисунка (отсутствие дермальных сосочков в некоторых очагах);
• «педжетоидное» распространение;
• видимая пигментация меланином, вовлечение окружающих тканей;
• большие клетки с обильной эозинофильной и мелкозернистой цитоплазмой, ядерные псевдовключения, складки или пазы;
• выраженная атипия с плеоморфными ядрами с крупными эозинофильными ядрышками;
• паттерны роста: псевдогландулярные, псевдопапиллярные, перителиоматозные (вокруг кровеносных сосудов), трабекулярные;
• строма: десмопластическая, миксоидная, костная или хрящевая, остеокластоподобные гигантские клетки;
• частые митотические фигуры. (см. рисунок 5 - гистологическая структура меланомы.

Кроме нозологического диагноза патолог даёт заключение о радикальности операции (оценивает края резекции). Для стадирования меланомы патолог применяет современные критерии, описанные в  AJCC Cancer Staging Manual 8th - оценивает состояние её поверхности (изъязвлённая либо неизъязвлённая), глубину инвазии меланомы (степень инвазии по Кларку), толщину опухоли от зернистого слоя до самой глубокой точки её инвазии (толщина опухоли по Бреслоу), митотический индекс (обнаружение более 1 митоза на 1мм2 указывает на высокую митотическую активность опухоли), количество пигмента в опухоли, лимфоидную инфильтрацию опухоли, наличие сателлитов.

Однако поставить диагноз, используя морфологический метод, при стандартном окрашивании не всегда возможно.

6. Иммуногистохимическое исследование гистологического препарата. Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики меланомы, а также выявления микрометастазов в лимфоузлах используется иммуногистохимическое исследование. Отличить меланоциты от немеланоцитарных клеток позволяют:

1. протеин S100 – показывает ядерное и цитоплазматическое окрашивание в 90% меланом;

2. HMB45 - цитоплазматическое и слабое ядерное окрашивание, менее чувствительный, но более специфичный, чем S100; отрицательный в десмопластической меланоме;

3. MelanA / MART1- чувствительные, но также положительны в стероид-продуцирующих клетках яичников, яичек, коры надпочечников;

4. тирозиназа - чувствительный маркер, но им также окрашиваются периферические нервные оболочки и нейроэндокринные опухоли;

5. PHH3 и Ki67 - применяются для оценки пролиферативной активности и помогают отличить меланому от невуса, другим маркером является SM5-1;

Другие положительные окраски: Fontana-Masson (обнаруживает гранулы меланина), виментин; вариабельное окрашивание с помощью CAM 5.2, CEA, EMA, альфа-1-антихимотрипсина, CD68.

К прогностическим маркерам меланомы относятся p53, Ki67, белки теплового шока, bcl 2, VLA-, a-v/b-3 интегрины, CD 26, NM 23, E-кадгерин, циклин D1, циклин D3, p16-INK-4a, фактор VIII, CD 31, CD 34, подопланин,С-kit. Cм. Рисунок 6 (иммуногистохимическое окрашивание меланомы).

Молекулярно-генетическое исследование меланоцитарных поражений кожи проводится для дифференциальной диагностики меланомы с невусами и другими опухолями немеланоцитарной природы, а также для определения мутации гена BRAF.

7. Флуоресцентная in situ гибридизация (FISH) с определением состояния генов RREB1(6p25), MYB(6q23), CCND1(11q13), CEP6 устанавливает генетические нарушения, позволяет улучшить диагностику меланоцитарных поражений кожи, установить предмеланомные процессы (невусы с пограничными диспластическими изменениями), а также проводить дифференциальный диагноз между меланомой и немеланоцитарными новообразованиями. Для меланомы характерны следующие параметры: среднее количество гена CCND1 на ядро ≥2,5; процент ядер с «ненормальным» количеством гена RREB1 (т.е. ядра с сигналами RREB1 более или менее 2) ≥63 %; процент ядер с потерей гена MYB относительно CEP6 ≥31 %; среднее количество гена MYB на ядро ≥2,5.

Генетические нарушения присутствуют как на ранней стадии формирования опухоли (фаза радиального роста), так и на более поздней (фаза вертикального роста). При этом степень выраженности этих нарушений не зависит от фазы развития опухоли. Помимо этого, отмечено существование меланом с преобладающим типом нарушений: с амплификацией исследуемых генов или с делецией. Также было установлено, что в наибольшей степени (в 72,1 %) подвержен аберрациям ген RREB1. Не менее чем у 50 % больных меланомой обнаруживается мутация гена BRAF V600E. В норме ген BRAF регулирует рост клеток, но при такой мутации он начинает способствовать быстрому распространению клеток меланомы по всему организму. (см. рисунок 7).

8. Определение мутации в 15 экзоне гена BRAF в образцах меланомы осуществляется методом секвенирования по Сэнгеру.

В статье THE PROGRESS IN THE DIAGNOSIS OF CUTANEOUS MELANOMA хорошо описаны все эти методики.

Источники:

1) Stolz W., Riemann A., Cognetta A. et al. ABCD rule of dermatoscopy: new practical method for early recognition of malignant melanoma // Eur. J. Dermatol. — 1994;

2) THE PROGRESS IN THE DIAGNOSIS OF CUTANEOUS MELANOMA

L. V. Demidov, D. V. Sokolov, I. V. Bulycheva, B. V. Shashkov, A. N. Makhson, G. N. Vorozhtsov, S. G. Kuzmin3, V. V. Sokolov. Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, Moscow Moscow City Cancer Hospital No.62, Krasnogorsk, Moscow Region 3 Intermedbiophyschim Center, Moscow;

3) AJCC Cancer Staging Manual 8th ed. 2017, Corr. 3rd printing 2018 Edition;