1 ноября практикующие хирурги и резиденты Высшей школы онкологии Артём Гаврилюков и Александр Петрачков рассказали гостям кластера «Игры разума» об истории доказательной медицины и профилактике онкологических заболеваний.

Первый спикер Александр Петрачков вспомнил, как, готовясь к лекции, с любопытством и недоумением рассматривал в интернете содержимое так называемых антираковых тарелок: куркума, шампиньоны, черный шоколад. Картинки заверяют, что употребление этих продуктов снижает вероятность развития опухолей. К объективной реальности такие советы отношения не имеют, если только создателям изображений не известны механизмы, скрытые от онкологов.

Как же не заболеть

Профилактика бывает трех уровней, причем последний актуален при уже выявленном заболевании и призван снизить риск рецидива после лечения.

Первичная профилактика направлена на уменьшение влияния внешних и внутренних факторов риска. Тут речь идет об изменении образа жизни:

• ​ Придерживаться диеты без чрезмерного употребления красного мяса (его избыток повышает риск рака толстой кишки).

• Отказаться от курения (повышает риск рака легких).

• Не допускать ожирения (повышает риск рака молочной железы и рака яичников).

• Лечить внутренние воспалительные процессы (запущенная изжога повышает риск рака пищевода кишечного типа).

• Избегать ультрафиолетового излучения и солнечных ожогов (с ними ассоциированы 95% меланом), ионизирующего излучения и т. д.

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление рака и как следствие снижение смертности. К примеру, если рак шейки матки удалось выявить на I стадии, то в следующие пять лет в живых останутся около 85% пациентов. Для IV стадии статистика уже более печальна — всего 7%: после распространения метастазов лечить заболевание в большинстве случаев поздно.

Проблема вторичной профилактики — недостаточная или наоборот чрезмерная осторожность пациентов. Ранние стадии рака зачастую сложно зафиксировать, поскольку в это время у людей обычно еще нет симптомов, и они не проходят обследования добровольно.

Выявить опухоль ещё до появления жалоб позволяет скрининг. Проводить другие обследования «на всякий случай» без достаточных оснований не стоит: точность это не повышает, зато отнимает время и деньги. К весомым причинам для проведения диагностических процедур относятся семейная история (болезнь родителей и/или братьев-сестер), возраст, подверженность факторам риска.

Регулярные обследования: для кого и когда

Если перечисленные выше условия для вас актуальны, вы находитесь в группе риска. Единого алгоритма для профилактики разных типов рака не существует, и порядок действий нужно обсуждать с вашим лечащим врачом. Разберем лишь несколько ярких примеров.

Для рака молочной железы первичная профилактика малоэффективна. Отказ от алкоголя, ранние роды и грудное вскармливание дают преимущество не более чем в 10% по сравнению с бездействием. Зато мутации в гене BRCA приводят к злокачественным опухолям в 80% случаев. Поэтому при семейном анамнезе важно пройти тестирование на мутации, проводить рентгенологическую маммографию и магнитно-резонансную томографию молочных желез раз в год с 30 лет. Стандарт для остальных — маммография раз в два года после 50 лет.

Другой пример возрастной зависимости — рак предстательной железы. Для его профилактики Европейская ассоциация онкологов рекомендует мужчинам проходить тестирование на простатический специфический антиген (ПСА), начиная с 40 лет. Далее при хороших результатах — повторять процедуру раз в восемь лет, а при повышенном содержании антигена — раз в два года. Сдавать анализы раньше или чаще нецелесообразно, поскольку этот вид рака не развивается настолько быстро и довольно успешно поддается лечению.

С возрастом опосредованно связана профилактика рака шейки матки. Его основная причина — вирус папилломы человека (ВПЧ), передающийся половым путем. Чтобы минимизировать риск, еще до начала половой жизни следует привить вакцину, если есть возможность. В России это пока исключительно платная процедура.

Цитологический скрининг рак шейки матки имеет смысл проходить, начиная с 25 лет. Раньше заболевание развивается крайне редко, так как от момента заражения до развития злокачественной опухоли проходит в среднем 10 лет. Рекомендуемая периодичность скрининга — раз в три года.

Первичное исследование ВПЧ стоит сдавать при наличии изменений на шейке матки. А после — раз в пять лет, если результаты оказались отрицательны. Для взрослых вакцина тоже будет полезна, если в организме нет онкогенных штаммов ВПЧ (сегодня известны 15 таких).

Важно выбирать эффективную форму скрининга. Например, привычную флюорографию некорректно использовать в качестве диагностики рака легких. Она не обладает необходимой чувствительностью и способна обнаружить лишь запущенные случаи рака. Для выявления ранних стадий предназначена низкодозовая компьютерная томография — множество рентгеновских снимков с разных ракурсов при низких дозах ионизирующего излучения.

Порой встречаются и неизвестные для широкой аудитории эффекты. Скажем, повышенный уровень хорионического гонадотропина человека (b-ХГЧ), который обычно сигнализирует о беременности, также выявляет рак яичек у мужчин. При этом другие онкомаркеры, кроме b-ХГЧ, не используются для диагностики опухолей: научные исследования не подтверждают эффективность. Наблюдение за уровнем онкомаркеров оправдано лишь при мониторинге уже обнаруженного заболевания.

Как менялись принципы медицинской практики за 100 лет

В следующем докладе спикер Артём Гаврилюков акцентировал внимание на истории медицины.

Долгое время медицинские показания определялись борьбой авторитетов. Врачи ориентировались на клинические случаи и не собирали полную статистику. Порой это приводило к лишним, радикальным или бессмысленным действиям. Доказательная медицина стала развиваться только с 1980-х годов. Ее пионером стал канадский профессор Дэвид Сакетт, призвавший коллег критически отнестись к своей практике и обратиться к научным данным.

Объективности врачей мешают свойственные всем людям когнитивные искажения. Поэтому наибольшим авторитетом сейчас пользуются исследования, в которых предвзятость сведена к минимуму: по группам пациентов распределяет компьютер, одной из групп дают плацебо для контроля лекарственного эффекта, также ни пациенты, ни врач не знают, к какой группе они относятся. Для повышения объективности эксперимент стоит проводить одновременно в нескольких медицинских центрах.

Если, занимаясь одной проблемой, разные группы ученых приходят к противоречивым выводам, проверить данные помогает вершина доказательности — мета-анализ. Это статистический синтез нескольких разных, но подобных исследований. Суммарные выборки в мета-анализе доходят до десятков тысяч человек, что обеспечивает статистическую мощность метода. Также на этапе отбора отсеиваются исследования с ошибками в методологии.

Где искать доказательную базу

Каждый день появляются сотни новых медицинских публикаций. Из-за обилия пациентов и бумажной работы врачи порой не успевают ознакомиться с актуальными данными. Им на помощь приходят клинические рекомендации, или гайдлайны— компактные сборники с ключевыми выжимками из исследований. Признанные мировым сообществом гайдлайны по онкологии выпускают Европейское общество медицинской онкологии (ESMO), альянс онкологических центров США National Comprehensive Cancer Network (NCCN), некоммерческая организация Cohrane, которая оценивает эффективность медицинских технологий. В нашей стране также выходят рекомендации по онкологии от российского общества онкологов RUSSCO.

Многие исследователи не хотят публиковать отрицательные результаты своих работ, да и некоторые научные журналы с неохотой принимают к публикации такие данные. Однако для научного сообщества отрицательные выводы тоже важны. ClinicalTrials.gov — ценный ресурс, где вы найдете работы с отрицательными результатами, незавершенные исследованияи протоколы всех крупных клинических испытаний, проходящих на данный момент в любой стране мира.

Преимущества доказательной медицины

В первую очередь, доказательная медицина дает ответы на клинически значимые вопросы. «Назначить пациенту один препарат или другой?», «Какой из методов диагностики будет иметь наибольшую чувствительность у конкретного больного при конкретном заболевании?». «Какой показатель крови будет свидетельствовать о положительной динамике болезни?». Врачи сталкиваются с такими вопросами каждый день, а ответы помогают сделать лечение, диагностику и общение с пациентом наиболее эффективными. В частности, принципы доказательной медицины помогают:

• Разрабатывать щадящие формы лечения и реабилитации.

Один из многочисленных примеров — саркома мягких тканей конечностей. Раньше после удаления злокачественной опухоли пациенту удаляли всюконечность во избежание рецидива. Однако в 1980-е, благодаря рандомизированному исследованию, стало известно, что на некоторых стадиях можно убирать опухоль и облучать уязвимое место, не прибегая к ампутации, и результат будет не хуже.

• Проверять новые лекарственные средства.

Например, в 1950-е годы терапевты разных стран в качестве седативного средства рекомендовали пациентам талидомид. Увы, перед выпуском на рынок никто не проверил его эффект на беременных женщинах. На фоне приема этого лекарства родились тысячи детей с врожденными физическими дефектами. В США такой проблемы не возникло, потому что отчеты о действии препаратов следовало предварительно отправлять в Управление по контролю качества продуктов и медикаментов. Работник Управления Фрэнсис О. Келси не пропустила талидомид: побочные свойства показались ей подозрительными. За бдительность Келси получила премию, которую впоследствии назвали в ее честь и вручают сотрудникам агентства по сей день.

• В итоге опора на доказательства — путь к персонализированной медицине.

Пациент сможет осознанно выбирать между альтернативными вариантами лечения (если они есть и доступныв данной клинике, регионе или стране). Оба спикера упомянули о десятилетнем исследовании ProtecT (New England Journal Of Medicine, 2016), в ходе которого британские врачи наблюдали за тремя группами пациентов с раком предстательной железы на ранней, клинически не выраженной стадии. Одна группа получала лучевую терапию, другая — хирургическое лечение, третья — только активный мониторинг. Результаты показали, что между пациентами не оказалось различий по выживаемости. Непосредственно от рака простаты умер только 1% участников, по другим причинам — еще 9% (сердечные заболевания, инсульт, другие виды рака). Распространение смертельных случаев по группам было равномерным. Причем в первых двух группах рак прогрессировал медленнее, чем в третьей. Но побочные эффекты — нарушение половых функций, проблемы желудочно-кишечного тракта — снижали качество жизни. Долг врача при выборе терапии в таких случаях — предупредить пациента о перспективах и рисках.

Как вести себя с врачом

Увидев диагноз и получив план лечения, стоит уточнить, чем руководствовался врач: исключительно своим опытом или в том числе результатами исследований, клинических рекомендаций. Добиваться от специалиста точных цифр нецелесообразно: врачи знают вероятности, решение придется принимать именно на их основе.

Проблема рекомендаций не всегда в квалификации конкретного врача. Причины могут быть тривиальны. Например, при стационарном лечении вам не назначили известный препарат, потому что больница не имеет средств на его закупку и вам предложили лучший из имеющихся.

Если врач предлагает вам принять участие в научном эксперименте, обратите внимание на Нюрнбергский кодекс — документ об этических принципах медицинских исследований. Например, согласно его принципам, вы имеете право выйти из эксперимента на любой его стадии.

Автор: Маргарита Стрелковская, магистрант программы "Научная коммуникация" Университета ИТМО